Циторедукция при раке яичника

Циторедуктивная операция

В онкологии очень долгое время сохранялось мнение, что единственным целесообразным методом хирургического лечения пациентов со злокачественными новообразованиями является радикальная операция. Если же диагностировалась метастатическая форма рака, то вмешательство не проводилось.

Паллиативную хирургию считали вынужденной мерой и применяли у пациентов с жизнеугрожающими осложнениями заболевания, либо внепланово, когда при операции выяснялось, что радикальное иссечение новообразования провести невозможно.

Термин «циторедуктивная операция» изначально относился к паллиативной помощи и определялся как заведомо незавершенное удаление опухоли по техническим причинам с дальнейшей химио- или лучевой терапией.

Существенный скачок в развитии хирургии и анестезиологии позволяют на данный момент проводить с минимальным риском обширные оперативные вмешательства, в том числе и в онкологии.

Оказалось, что эффективность химиотерапии обратно пропорциональна массе опухоли, поэтому онкологи всего мира все чаще стали прибегать к такому лечению. Теперь циторедуктивная операция – это предельно возможное иссечение первичной или метастатической опухолевой массы до остаточного микрометастатического образования, не видимого человеческому глазу.

Выделяют несколько видов подобной операции:

  • первичная – опухоль удаляется еще до начала проведения консервативного лечения, с целью усиления химиотерапевтического эффекта;
  • вторичная – показано пациентам с рецидивами болезни или при сохранении опухолевой массы по окончанию нескольких курсов лучевой или химиотерапии;
  • интервенционная – вмешательство выполняется после одного “ударного” курса химиотерапии;
  • повторная – выполняется пациентам, прошедшим полный курс лечения по радикальной программе с целью подтверждения с помощью биопсии отсутствия или наличия опухолевого процесса.

Последний вид хирургического вмешательства целесообразен в том случае, если пациенту в последующем будет изменен дальнейший план лечения.

Преимущества

В первую очередь циторедуктивные операции улучшают качество жизни пациентов, имеющих опухоли, сопровождающиеся выраженной симптоматикой, интоксикацией организма или тяжелыми осложнениями.

Иссечение опухолевой массы позволяет уменьшить её метаболическую и иммунологическую активность, что положительно влияет на состояние пациента. Дополнительно происходит прерывание метастатического каскада, когда метастазы могут служить источником развития новых обширных очагов болезни.

Положительное влияние циторедукции обусловлено следующими факторами:

  • небольшая опухоль более чувствительна к химиотерапии и лучевому воздействию;
  • снижается риск возникновения атипичных клеток резистентных к терапии;
  • цитостатические препараты лучше проникают в очаг болезни;
  • активизируется противоопухолевый иммунный ответ за счет снижения антигенемии.

Онкологи отмечают, что при уменьшении исходного объёма новообразования возрастает вероятность того, что повторные курсы химиолечения вызовут критическое падение числа злоачественных клеток, вплоть до ожидаемой нулевой отметки.

Показания

Чаще всего подобные вмешательства выполняют пациентам при наличии опухолевого процесса чувствительного к лучевым и/или лекарственным методам терапии. Абсолютное показание – это убежденность онколога по результатам диагностики, что операция продлит жизнь пациента не менее чем на 3-5 лет. Также их целесообразно проводить при раке яичников, опухолях молочной железы, колоректальном раке, саркомах мягких тканей, раке толстой кишки, солидных опухолях в педиатрии и т.д.

Циторедукция противопоказана в следующих случаях:

  • технически невозможно удалить первичное или рецидивное образование и отдаленные метастазы;
  • регистрируется функциональная декомпенсация рака;
  • обнаружены многочисленные системные метастазы;
  • неоперабельность пациента из-за тяжелых сопутствующих болезней;
  • при резекции невозможно сохранить минимальный жизненно необходимый функциональный резерв органа;
  • низкое гистологическое дифференцирование опухолевого процесса.

На данный момент при некоторых видах опухолей циторедуктивная операция рассматривается как наиболее эффективный метод лечения пациентов, даже несмотря на значительную распространенность злокачественного заболевания. Результаты многих исследований подтверждают хорошую переносимость подобной комбинированной терапии, а продолжительность жизни после неё зависит от адекватности циторедукции с учетом биологической особенности опухоли.

Редактор

Дата обновления: 18.06.2018, дата следующего обновления: 18.06.2021

Лечение рака яичников

Из используемых трёх компонентов специфической терапии (операция, лекарственная терапия, лучевая терапия), при раке яичников наиболее используемыми являются первые два.

Нет другого онкогинекологического заболевания, в лечении которого химиотерапия имела бы такое же большое значение, как при раке яичников.

Иллюстрирует это и такой факт, что даже при начальных стадиях заболевания пятилетняя выживаемость после одного хирургического лечения не превосходит 50-60%.

Оперативное лечение

Какой же объём операции считается радикальным? Сразу стоит оговориться, что термин «радикальный» уместен только для ранних стадий рака яичников. При распространении процесса по брюшине, а это основной путь метастазирования, операция всегда носит циторедуктивный характер.

В настоящее время считается необходимым выполнение следующих оперативных и диагностических мероприятий при подозрении на рак яичников:

1) срединный разрез;
2) тщательный осмотр и описание состояния тонкой и толстой кишки, брыжейки, париетальной и висцеральной брюшины, включая капсулу печени, мочевого пузыря, селезенки, желудка, поджелудочной железы и почек;
3) взятие на цитологическое исследование асцитической жидкости, а при ее отсутствии – смывов с тазовой брюшины, латеральных карманов, диафрагмы;
4) экстирпация матки с придатками;
5) оментэктомия;
6) биопсия всех подозрительных участков;
7) множественные биопсии брюшины, покрывающей мочевой пузырь и стенки таза, малого сальника, брыжейки тонкой и толстой кишки, диафрагмы.

Читать еще:  Рак яичников прогноз

К такому объёму операции всегда следует стремиться, даже при наличии распространённого рака яичников, так как количество оставленной опухолевой ткани обратно пропорционально эффекту от проводимой последующей химиотерапии.

Наши европейские коллеги всегда стремятся к выполнению чрезвычайно широкой лимфаденэктомии при операциях по поводу рака яичников – удаляются лимфоузлы не только тазовой области, но и парааортального коллектора.

В Европе и в России на сегодняшний день принято следующее исключение: у молодых пациенток, настаивающих на потенциальном сохранении репродуктивной функции при опухоли, не превышающей Ia стадии (FIGO) и имеющей низкий риск рецидивирования, возможно выполнение следующего объёма: вместо тотальной гистерэктомии выполняется аднексэктомия на стороне поражения и широкая резекция неизменённого яичника; обязательно выполняются такие этапы, как оментэктомия, взятие биоптатов брюшины и цитологических смывов.

Касаясь вопроса терапии ранних стадий рака яичников, необходимо отметить, что оптимальной в настоящее время следует считать тактику, включающую радикальную операцию и послеоперационную полихимиотерапию.

Целесообразность циторедуктивной операции определяется следующими факторами:

1) неэффективность фармакологических препаратов снимается удалением основной массы опухоли со слабым кровотоком;
2) эффективность химиопрепаратов связана с высокой митотической активностью малых опухолей;
3) небольшие остаточные опухоли требуют меньшего количества курсов химиотерапии, в то время как при больших массивах повышается вероятность появления резистентных форм;
4) удаление основных масс опухоли приводит к относительной нормализации иммунной системы пациентки;
5) удаляются по возможности фенотипически резистентные опухолевые клетки.

Мировым стандартом химиотерапии в мире в настоящее время приняты схемы, содержащие препараты таксанового ряда (таксол, таксотер) в сочетании с препаратами платины (цисплатин, карбоплатин). В нашем регионе наиболее используемыми являются схемы с препаратами платины, антрациклинами (доксорубицин), хлорэтиламинами (циклофосфан). Количество курсов только при стадии Ia-Ib (FIGO) и низком риске рецидивирования может быть ограничено 4 курсами, в остальных ситуациях (начиная с Ic стадии) проводится не менее 6 курсов полихимиотерпии.

При лечении местнораспространенных и диссеминированных форм рака яичников существует два подхода.

Ряд исследователей предлагает на первом этапе всегда выполнять хирургическое лечение, которое в данных ситуациях всегда носит циторедуктивный характер и является этапом комбинированного лечения. Первичная циторедуктивная операция – удаление опухолевых масс перед началом химиотерапии. После операции показано назначение 6-8 курсов комбинированной химиотерапии I линии на основе платиносодержащих схем.

В случаях невозможности выполнения первичной циторедуктивной операции на I этапе лечения показано проведение 2-3 курсов комбинированной химиотерапии с последующим оперативным вмешательством.

Касаясь вопроса хирургического лечения при распространённом раке яичников термин радикальная операция не отражает сути оперативного вмешательства. Все операции, выполняемые при распространённом процессе, носят циторедуктивный характер.

Международные соглашения в вопросах терминологии для хирургических процедур при распространенном раке яичников очень важны.

Рекомендуются следующие стандартные определения для различных оперативных вмешательств:

1) первичная циторедуктивная операция: удаление на первом этапе максимально возможного объема первичной опухоли и метастазов;

2) промежуточная циторедуктивная операция: выполняется пациентам после короткого курса индукционной химиотерапии, обычно после 2-3 курсов, в максимально возможном объеме;

3) second-look операция: эксплоративная лапаротомия выполняется после завершения химиотерапии, пациенткам с отсутствием каких-либо клинических признаков болезни (нормальный уровень СА-125, отсутствие рентгенологических и ультразвуковых признаков болезни) с целью оценки состояния болезни (в настоящее время представляет только академический интерес);

4) вторичная циторедуктивная операция: выполняется пациенткам с остаточными проявлениями болезни после завершения полного объема лечения либо при возникновении клинических признаков прогрессирования после ранее проведенного лекарственного лечения;

5) паллиативная вторичная операция: выполняется пациенткам, у которых симптомы прогрессирования болезни нарушают нормальную жизнедеятельность и создают угрозу жизни (включая гастроинтестинальную обструкцию). Фактически это попытка облегчить симптомы заболевания в максимально короткие сроки.

Разновидности операций при распространённом раке яичников в зависимости от объёма циторедукции:

1) оптимальная циторедуктивная операция: отсутствие визуальных признаков остаточной опухоли в брюшной полости, малом тазу и забрюшинном пространстве;
2) субоптимальная циторедуктивная операция: наличие остаточной опухоли до 2 см в наибольшем измерении;
3) неоптимальная циторедуктивная операция: наличие остаточной опухоли более 2 см в наибольшем измерении.

Иллюстрирует значимость циторедукции тот факт, что при диаметре остаточной опухоли менее 2 см пятилетняя выживаемость составляет 2043%. При диаметре более 2 см – менее 19%.

Лучевая терапия злокачественных опухолей яичников

Говоря о комплексном лечении опухолей яичников, следует сказать, что включение лучевой терапии возможно у двух групп больных.

Первую большую группу составляют пациентки с опухолями, изначально высокочувствительными к лучевой терапии. Сюда относятся, прежде всего, герминогенные опухоли и опухоли стромы полового тяжа. Лучевая терапия таким пациенткам проводится, как правило, в качестве «консолидирующего курса» по завершении программы лекарственной терапии.

Вторую группу составляют больные с рецидивными изначально малочувствительными новообразованиями яичников, получавшие в прошлом специальное лечение. В противорецидивную программу терапии этих пациенток лучевое воздействие включается в виде дистанционной гамма -терапии на метастаз или системного лучевого воздействия по методике субтотального облучения.

Читать еще:  После удаления матки и яичников выделения

Работами многих авторов показано, что использование лучевой терапии в комплексном лечении больных злокачественными опухолями яичников позволяет увеличить пятилетнюю выживаемость и безрецидивный период у этих больных без существенного влияния на побочные реакции и осложнения.

В целом, результаты лечения рака яичников (пятилетняя выживаемость) в зависимости от стадии можно представить следующим образом:

I стадия – 74% (70-80%);
II стадия – 58% (46-78%);
III стадия – 30% (14-43%);
IV стадия – 19% (0-27%).

А.С. Марьенко, A.И. Новиков, В.К. Косенок, В.А. Акулинин

Циторедуктивная хирургия при рецидиве рака яичника — быть или не быть?

Циторедуктивная хирургия при рецидиве рака яичника — быть или не быть?

Большинство пациенток с раком яичников рецидивируют. Это связанно со многими факторами, но самый очевидный — агрессивная биология опухоли. Рак яичников выявляется на 3-4 стадии в большинстве случаев, и происходит это не из-за поздней диагностики. Проведенные исследования показали, что скрининг на рак яичников не приносит пользы.

У большинства пациенток рецидив возникает в течение одного-двух лет после завершения лечения. Паттерн рецидивов варьируется: от отдельных узлов в брюшной полости, до асцита и канцероматоза с PCI 30 и отдаленных метастазов. Поэтому ответ на вопрос — как лечить рецидив рака яичников — кроется в правильном отборе пациентов.

Данные из ретроспективных исследований показывают, что пациентки, которым была выполнена вторичная циторедукция, живут дольше, чем получившие только химиотерапию. С большой вероятностью это связано с selection bias — в группу с операцией попадали пациентки с изначально более благоприятным прогнозом — с меньшей распространенностью опухоли и небольшой опухолевой массой.

Если обобщить, то скорее всего кандидатами на вторичную циторедукцию являются:

  • Пациентки с платино-чувствительной опухолью. Химиотерапия с платиной последует за циторедуктивной операцией. Пациентки, у которых рецидив развился раньше, чем через 6 месяцев после завершения первого лечения, имеют изначально более плохой прогноз и вряд ли являются хорошими кандидатами для операции
  • Ограниченный рецидив. Основная цель повторной операции — достижение полной циторедукции (CC-0). В исследовании AGO DESKTOP OVAR было показано, что пациентки, у которых выполнена полная циторедуктивная операция, имели медиану выживаемости 45 месяцев. При неполной циторедукции — только 19.

Что говорят исследования?

  • Мета-анализ 40 исследований, включивший 2019 пациенток, которым выполнена вторичная циторедуктивная операция [1]. Среднее время до рецидива составило 20 месяцев. Полная циторедукция была достигнута у половины (52.2%) пациенток. Медиана выживаемости после рецидива составила 30 месяцев. После проведения многофакторного анализа, авторы приходят к выводу, что увеличение частоты пациенток, которым выполнена полная циторедуктивная операция, связано с увеличением общей выживаемости этой когорты больных. Добавление каждых10% оптимальных циторедукций приводит к увеличению выживаемости всей группы на 3 месяца.
  • Международное исследование, включившее 1100 пациентов [2]. Все больные имели рецидив рака яичников с безрецидивной выживаемостью более 6 месяцев. У пациенток, у которых была достигнута полная циторедукция, медиана выживаемости составила 57.7 месяцев. При остаточной опухоли 0.1-1 см — 27 месяцев и 15 месяцев, если остаточная опухоль была >1 см.

Приведенные исследования показывают высокие результаты выживаемости, однако подвержены высокому риску selection bias. Для преодоления этой системной ошибки, были проведены рандомизированные исследования.

  • Немецкое исследование DESKTOP III [3]. 407 пациенток с платино-чувствительным рецидивом были рандомизированы в группу хирургия+химиотерапия или только химиотерапия. Полная циторедукция была достигнута в 67%. Медиана безрецидивной выживаемости составила 19.6 месяцев в группе с операцией и химиотерапией против 14 месяцев в группе только с химиотерапией. Окончательные результаты исследования (общая выживаемость) будут опубликованы после достижения необходимого количества событий.
  • GOG 213 — исследование с похожим дизайном, включившее 485 пациенток [4]. Полная циторедукция была достигнута в 63% случаев. Исследование не выявило статистически значимых различий между группой с хирургией (DFS 18.2 мес) и только химиотерапией (16.5 месяцев). Недостаток GOG-213 в том, что исследователи ставили задачей выявить эффективность добавления бевацизумаба к второй линии химиотерапии, в связи с чем в исследовании было несколько рукавов и конечных точек.

В заключении хотелось бы сказать, что хирургическое лечение рецидивов рака яичников остается спорным вопросом. На сегодняшний день мы знаем, что оно может быть достаточно эффективным у отобранной группы пациентов, особенно если первая операция заключалась в удалении большого сальника и матки.

  1. Bristow, R. E., Puri, I., & Chi, D. S. (2009). Cytoreductive surgery for recurrent ovarian cancer: a meta-analysis. Gynecologic oncology, 112(1), 265-274.
  2. Zang, R. Y., Harter, P., Chi, D. S., Sehouli, J., Jiang, R., Tropé, C. G., … & Braicu, E. I. (2011). Predictors of survival in patients with recurrent ovarian cancer undergoing secondary cytoreductive surgery based on the pooled analysis of an international collaborative cohort. British journal of cancer, 105(7), 890.
  3. Du Bois, A., Vergote, I., Ferron, G., Reuss, A., Meier, W., Greggi, S., … & Lecuru, F. (2017). Randomized controlled phase III study evaluating the impact of secondary cytoreductive surgery in recurrent ovarian cancer: AGO DESKTOP III/ENGOT ov20.
  4. Coleman, R. L., Brady, M. F., Herzog, T. J., Sabbatini, P., Armstrong, D. K., Walker, J. L., … & Dav >Автор — Сорокин Павел

ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЯИЧНИКОВ

Значение хирургического этапа в комбинированном лечении подчеркивается во всех исследованиях, посвященных проблеме распространенного рака яичников. Цель циторедуктивной операции — максимальное удаление первичной опухоли и диссеминатов в брюшной полости. Качество выполненной циторедуктивной операции во многом определяет последующий прогноз заболевания . Циторедуктивная операция может быть названа оптимальной в случае удаления всех видимых опухолевых очагов или в случае, когда размеры остаточной опухоли не превышают 1-2 см в диаметре. Первичная циторедуктивная операция является стандартом при III стадии рака яичников, а также может быть выполнена при IV стадии в некоторых клинических ситуациях. У пациенток с распространенным раком яичников при невыполнимости оптимальной первичной циторедукции альтернативой может быть отсроченная операция после 2-3 курсов химиотерапии. Эффективность такого рода комбинации в лечении отмечена в одном из рандомизированных международных европейских исследований. Повторные операции после первичных субоптимальных циторедуктивных операций и последующих курсов химиотерапии при прогрессировании опухолевого процесса выполняются крайне редко, так как они не улучшают прогноза заболевания. Показанием к такого рода операциям может быть солитарный опухолевый узел, молодой возраст больной, продолжительность безрецидивного периода после окончания химиотерапии более 12 месяцев. Хотя приблизительно у 50-60% больных распространенным раком яичников можно выполнить достаточную по объему циторедуктивную операцию, только одна хирургическая процедура не может внести большой вклад в повышение выживаемости этих больных. Циторедукция опухолевых масс уменьшает симптомы заболевания, улучшает качество жизни больных и создает условия для успешной химиотерапии. В связи с заведомо нерадикальным характером циторедуктивных операций всем больным распространенным раком яичников показана системная химиотерапия.В большинстве стран Европы стандартом является комбинированная химиотерапия по схеме цисплатин (75 мг/м2) + циклофосфан (750 мг/м2) или карбоплатин (AUC 7)+циклофосфан (750 мг/м2), 6-8 курсов с интервалами 3 недели. Не менее эффективной оказалась монохимиотерапия карбоплатином (AUC>5) в том же режиме. Назначение такого рода химиотерапии позволяет рассчитывать на увеличение среднего времени до прогрессии как минимум до 12 месяцев, а средней продолжительности жизни до 24 месяцев [II]. США стандартной химиотерапией становится схема цисплатин (75 мг/м2) +таксол (паклитаксел) (175 мг/м2) или карбоплатин (AUC 5-7,5)+таксол (паклитаксел) (175 мг/м2), 6 курсов с интервалом 3 недели. По данным двух рандомизированных исследований, американского и европейско-канадского, среднее время до прогрессии увеличилось до 18 месяцев, а продолжительность жизни — до 36 месяцев. Одно крупномасштабное рандомизированное исследование, проводившееся в Европе, не подтвердило преимущество схем с паклитакселом по сравнению с монохимиотерапией карбоплатином. Однако необходимо отметить, что в данном исследовании большинству больных, не получавших таксол в химиотерапии 1-й линии, в дальнейшем назначали таксаны как препараты 2-й линии, что положительно отразилось на результатах лечения.

После окончания первичного лечения больные раком яичников должны находиться под постоянным наблюдением онкогинеколога. В процессе наблюдения каждые 3 месяца рекомендуется помимо клинического и ультразвукового обследования определять в крови концентрацию опухолевого маркера СА-125. Повышение уровня СА-125 может явиться первым сигналом рецидива заболевания, что в дальнейшем подтверждается лучевыми методами диагностики (эхографией, компьютерной томографией) и клинически. По мнению многих клиницистов, повышение уровня СА-125 даже при отсутствии других доказательств рецидива заболевания является показанием к возобновлению химиотерапии. Оппоненты этой точки зрения считают, что повторная химиотерапия в период клинической ремиссии ухудшит качество жизни больных, при этом существенно не меняя прогноза заболевания. Химиотерапия при рецидиве рака яичников может быть аналогичной первичной химиотерапии, если рецидив развился более чем через 12 месяцев после предыдущего лечения. Если прогрессирование опухоли отмечено в более короткий промежуток от окончания индукционной химиотерапии, рекомендуется использовать химиотерапию второй линии с включением в схемы лечения паклитаксела, топотеканов, антрациклиновых антибиотиков, этопозида и других препаратов.

Таким образом, учитывая биологические особенности рака яичников, формирование стандартов лечения этой опухоли представляется крайне затруднительным. Анализируя опыт ведущих онкологических клиник, можно лишь сформулировать минимальные стандарты лечения с учетом основных прогностических факторов (стадия, гистологический тип опухоли, степень ее дифференцировки и т. д.), которые были разработаны в 1999 г. группой по изучению рака яичников Международного общества онкологов-гинекологов (IGCS).

{SOURCE}

Читать еще:  Анализы для лапароскопии кисты яичника
Ссылка на основную публикацию