Циторедуктивная операция при раке яичников

Хирургическое лечение рака яичников

Радикальная операция при I А-С, II В стадии –экстирпация матки с придатками, экстирпация большого сальника, биопсия не менее 3 участков брюшины.

Стандартные положения для оперативных вмешательств

1. Первичная циторедуктивная операция:удаление возможно большего объема опухоли и метастазов перед началом последующей терапии. Первичная циторедуктивная операция является стандартом помощи при распространенном раке яичников, особенно при Ш стадии заболевания. Целью циторедуктивной операции должно быть полное или максимально возможное удаление опухоли.

Роль циторедуктивной операции при IV стадии по FIGO противоречива, но больные только c плевральным выпотом, метастазами в надключичные лимфоузлы или единичными кожными метастазами могут лечиться, как при Ш стадии заболевания. Данный объём операции не показан больным с метастазами в печень и легкие. С другой стороны, индукционная химиотерапия является приемлемой альтернативой циторедуктивной операции при IV стадии заболевания или у больных, у которых заболевание не может быть оптимально уменьшено в связи с техническими трудностями.

2. Промежуточная циторедуктивная операциявыполняется у больных после короткого курса индукционной химиотерапии (обычно 2–3 курса). Выполнение операции на данном этапе является приемлемым подходом в терапии пациенток, у которых первая операция

была либо пробной, либо малоуспешной.

3. Операция «Second look»– диагностическая лапаротомия, которая выполняется для оценки остаточной опухоли у больных при отсутствии клинических проявлений заболевания после проведенных курсов химиотерапии. Данная тактика в настоящее время широко не используется, т.к. не приводит к улучшению выживаемости.

4. Вторичная циторедуктивная операция:большинство вторичных циторедуктивных операций выполняются при локализованных рецидивах, возникших после комбинированного лечения. Предварительный анализ показал, что кандидаты на подобные операции могут быть определены с учетом факторов прогноза. Вторичные циторедуктивные операции показаны при опухолях, которые рецидивируют спустя год и более после завершения первичного лечения и были чувствительными к проводимой ранее химиотерапии.

5. Паллиативные операциив основном производятся для облегчения состояния больной, например, при кишечной непроходимости на фоне спаечного процесса или прогрессирования заболевания.

Целесообразность циторедуктивных операций при раке яичников:

1) эффективность применения фармакологических препаратов повышается с удалением основной массы опухоли со слабым кровотоком;

2) эффективность химиопрепаратов коррелирует с высокой митотической активностью малых опухолей;

3) наименьшие остаточные опухоли требуют меньшего количества курсов химиотерапии, в то время как при больших массивах повышается вероятность появления резистентных форм;

4) удаление основных опухолевых масс приводит к относительной нормализации иммунной системы пациентки;

5) удаляются по возможности фенотипически резистентные опухолевые клетки.

Как известно, целью циторедуктивной операции является удаление по возможности максимального объема первичной опухоли и ее метастазов. Если полное удаление опухоли невозможно, удаляют большую ее часть.

Уже давно известно, что выживаемость больных в значительной степени коррелирует с диаметром оставшихся после операции метастазов. Так, например, при размерах остаточной опухоли, не превышающих 5 мм, средняя продолжительность жизни больных достигает 40 месяцев, при размерах до 1,5 см – 18 мес, а в группе больных с метастазами более 1,5 см – всего 6 мес.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась – это был конец пары: “Что-то тут концом пахнет”. 8379 – | 8010 – или читать все.

93.79.246.243 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Циторедуктивная операция

В онкологии очень долгое время сохранялось мнение, что единственным целесообразным методом хирургического лечения пациентов со злокачественными новообразованиями является радикальная операция. Если же диагностировалась метастатическая форма рака, то вмешательство не проводилось.

Паллиативную хирургию считали вынужденной мерой и применяли у пациентов с жизнеугрожающими осложнениями заболевания, либо внепланово, когда при операции выяснялось, что радикальное иссечение новообразования провести невозможно.

Термин «циторедуктивная операция» изначально относился к паллиативной помощи и определялся как заведомо незавершенное удаление опухоли по техническим причинам с дальнейшей химио- или лучевой терапией.

Существенный скачок в развитии хирургии и анестезиологии позволяют на данный момент проводить с минимальным риском обширные оперативные вмешательства, в том числе и в онкологии.

Оказалось, что эффективность химиотерапии обратно пропорциональна массе опухоли, поэтому онкологи всего мира все чаще стали прибегать к такому лечению. Теперь циторедуктивная операция – это предельно возможное иссечение первичной или метастатической опухолевой массы до остаточного микрометастатического образования, не видимого человеческому глазу.

Читать еще:  После лапароскопии кисты яичника

Выделяют несколько видов подобной операции:

  • первичная – опухоль удаляется еще до начала проведения консервативного лечения, с целью усиления химиотерапевтического эффекта;
  • вторичная – показано пациентам с рецидивами болезни или при сохранении опухолевой массы по окончанию нескольких курсов лучевой или химиотерапии;
  • интервенционная – вмешательство выполняется после одного “ударного” курса химиотерапии;
  • повторная – выполняется пациентам, прошедшим полный курс лечения по радикальной программе с целью подтверждения с помощью биопсии отсутствия или наличия опухолевого процесса.

Последний вид хирургического вмешательства целесообразен в том случае, если пациенту в последующем будет изменен дальнейший план лечения.

Преимущества

В первую очередь циторедуктивные операции улучшают качество жизни пациентов, имеющих опухоли, сопровождающиеся выраженной симптоматикой, интоксикацией организма или тяжелыми осложнениями.

Иссечение опухолевой массы позволяет уменьшить её метаболическую и иммунологическую активность, что положительно влияет на состояние пациента. Дополнительно происходит прерывание метастатического каскада, когда метастазы могут служить источником развития новых обширных очагов болезни.

Положительное влияние циторедукции обусловлено следующими факторами:

  • небольшая опухоль более чувствительна к химиотерапии и лучевому воздействию;
  • снижается риск возникновения атипичных клеток резистентных к терапии;
  • цитостатические препараты лучше проникают в очаг болезни;
  • активизируется противоопухолевый иммунный ответ за счет снижения антигенемии.

Онкологи отмечают, что при уменьшении исходного объёма новообразования возрастает вероятность того, что повторные курсы химиолечения вызовут критическое падение числа злоачественных клеток, вплоть до ожидаемой нулевой отметки.

Показания

Чаще всего подобные вмешательства выполняют пациентам при наличии опухолевого процесса чувствительного к лучевым и/или лекарственным методам терапии. Абсолютное показание – это убежденность онколога по результатам диагностики, что операция продлит жизнь пациента не менее чем на 3-5 лет. Также их целесообразно проводить при раке яичников, опухолях молочной железы, колоректальном раке, саркомах мягких тканей, раке толстой кишки, солидных опухолях в педиатрии и т.д.

Циторедукция противопоказана в следующих случаях:

  • технически невозможно удалить первичное или рецидивное образование и отдаленные метастазы;
  • регистрируется функциональная декомпенсация рака;
  • обнаружены многочисленные системные метастазы;
  • неоперабельность пациента из-за тяжелых сопутствующих болезней;
  • при резекции невозможно сохранить минимальный жизненно необходимый функциональный резерв органа;
  • низкое гистологическое дифференцирование опухолевого процесса.

На данный момент при некоторых видах опухолей циторедуктивная операция рассматривается как наиболее эффективный метод лечения пациентов, даже несмотря на значительную распространенность злокачественного заболевания. Результаты многих исследований подтверждают хорошую переносимость подобной комбинированной терапии, а продолжительность жизни после неё зависит от адекватности циторедукции с учетом биологической особенности опухоли.

Редактор

Дата обновления: 18.06.2018, дата следующего обновления: 18.06.2021

Лечение рака яичников

Из используемых трёх компонентов специфической терапии (операция, лекарственная терапия, лучевая терапия), при раке яичников наиболее используемыми являются первые два.

Нет другого онкогинекологического заболевания, в лечении которого химиотерапия имела бы такое же большое значение, как при раке яичников.

Иллюстрирует это и такой факт, что даже при начальных стадиях заболевания пятилетняя выживаемость после одного хирургического лечения не превосходит 50-60%.

Оперативное лечение

Какой же объём операции считается радикальным? Сразу стоит оговориться, что термин «радикальный» уместен только для ранних стадий рака яичников. При распространении процесса по брюшине, а это основной путь метастазирования, операция всегда носит циторедуктивный характер.

В настоящее время считается необходимым выполнение следующих оперативных и диагностических мероприятий при подозрении на рак яичников:

1) срединный разрез;
2) тщательный осмотр и описание состояния тонкой и толстой кишки, брыжейки, париетальной и висцеральной брюшины, включая капсулу печени, мочевого пузыря, селезенки, желудка, поджелудочной железы и почек;
3) взятие на цитологическое исследование асцитической жидкости, а при ее отсутствии – смывов с тазовой брюшины, латеральных карманов, диафрагмы;
4) экстирпация матки с придатками;
5) оментэктомия;
6) биопсия всех подозрительных участков;
7) множественные биопсии брюшины, покрывающей мочевой пузырь и стенки таза, малого сальника, брыжейки тонкой и толстой кишки, диафрагмы.

К такому объёму операции всегда следует стремиться, даже при наличии распространённого рака яичников, так как количество оставленной опухолевой ткани обратно пропорционально эффекту от проводимой последующей химиотерапии.

Наши европейские коллеги всегда стремятся к выполнению чрезвычайно широкой лимфаденэктомии при операциях по поводу рака яичников – удаляются лимфоузлы не только тазовой области, но и парааортального коллектора.

Читать еще:  Придаток яичника

В Европе и в России на сегодняшний день принято следующее исключение: у молодых пациенток, настаивающих на потенциальном сохранении репродуктивной функции при опухоли, не превышающей Ia стадии (FIGO) и имеющей низкий риск рецидивирования, возможно выполнение следующего объёма: вместо тотальной гистерэктомии выполняется аднексэктомия на стороне поражения и широкая резекция неизменённого яичника; обязательно выполняются такие этапы, как оментэктомия, взятие биоптатов брюшины и цитологических смывов.

Касаясь вопроса терапии ранних стадий рака яичников, необходимо отметить, что оптимальной в настоящее время следует считать тактику, включающую радикальную операцию и послеоперационную полихимиотерапию.

Целесообразность циторедуктивной операции определяется следующими факторами:

1) неэффективность фармакологических препаратов снимается удалением основной массы опухоли со слабым кровотоком;
2) эффективность химиопрепаратов связана с высокой митотической активностью малых опухолей;
3) небольшие остаточные опухоли требуют меньшего количества курсов химиотерапии, в то время как при больших массивах повышается вероятность появления резистентных форм;
4) удаление основных масс опухоли приводит к относительной нормализации иммунной системы пациентки;
5) удаляются по возможности фенотипически резистентные опухолевые клетки.

Мировым стандартом химиотерапии в мире в настоящее время приняты схемы, содержащие препараты таксанового ряда (таксол, таксотер) в сочетании с препаратами платины (цисплатин, карбоплатин). В нашем регионе наиболее используемыми являются схемы с препаратами платины, антрациклинами (доксорубицин), хлорэтиламинами (циклофосфан). Количество курсов только при стадии Ia-Ib (FIGO) и низком риске рецидивирования может быть ограничено 4 курсами, в остальных ситуациях (начиная с Ic стадии) проводится не менее 6 курсов полихимиотерпии.

При лечении местнораспространенных и диссеминированных форм рака яичников существует два подхода.

Ряд исследователей предлагает на первом этапе всегда выполнять хирургическое лечение, которое в данных ситуациях всегда носит циторедуктивный характер и является этапом комбинированного лечения. Первичная циторедуктивная операция – удаление опухолевых масс перед началом химиотерапии. После операции показано назначение 6-8 курсов комбинированной химиотерапии I линии на основе платиносодержащих схем.

В случаях невозможности выполнения первичной циторедуктивной операции на I этапе лечения показано проведение 2-3 курсов комбинированной химиотерапии с последующим оперативным вмешательством.

Касаясь вопроса хирургического лечения при распространённом раке яичников термин радикальная операция не отражает сути оперативного вмешательства. Все операции, выполняемые при распространённом процессе, носят циторедуктивный характер.

Международные соглашения в вопросах терминологии для хирургических процедур при распространенном раке яичников очень важны.

Рекомендуются следующие стандартные определения для различных оперативных вмешательств:

1) первичная циторедуктивная операция: удаление на первом этапе максимально возможного объема первичной опухоли и метастазов;

2) промежуточная циторедуктивная операция: выполняется пациентам после короткого курса индукционной химиотерапии, обычно после 2-3 курсов, в максимально возможном объеме;

3) second-look операция: эксплоративная лапаротомия выполняется после завершения химиотерапии, пациенткам с отсутствием каких-либо клинических признаков болезни (нормальный уровень СА-125, отсутствие рентгенологических и ультразвуковых признаков болезни) с целью оценки состояния болезни (в настоящее время представляет только академический интерес);

4) вторичная циторедуктивная операция: выполняется пациенткам с остаточными проявлениями болезни после завершения полного объема лечения либо при возникновении клинических признаков прогрессирования после ранее проведенного лекарственного лечения;

5) паллиативная вторичная операция: выполняется пациенткам, у которых симптомы прогрессирования болезни нарушают нормальную жизнедеятельность и создают угрозу жизни (включая гастроинтестинальную обструкцию). Фактически это попытка облегчить симптомы заболевания в максимально короткие сроки.

Разновидности операций при распространённом раке яичников в зависимости от объёма циторедукции:

1) оптимальная циторедуктивная операция: отсутствие визуальных признаков остаточной опухоли в брюшной полости, малом тазу и забрюшинном пространстве;
2) субоптимальная циторедуктивная операция: наличие остаточной опухоли до 2 см в наибольшем измерении;
3) неоптимальная циторедуктивная операция: наличие остаточной опухоли более 2 см в наибольшем измерении.

Иллюстрирует значимость циторедукции тот факт, что при диаметре остаточной опухоли менее 2 см пятилетняя выживаемость составляет 2043%. При диаметре более 2 см – менее 19%.

Лучевая терапия злокачественных опухолей яичников

Говоря о комплексном лечении опухолей яичников, следует сказать, что включение лучевой терапии возможно у двух групп больных.

Первую большую группу составляют пациентки с опухолями, изначально высокочувствительными к лучевой терапии. Сюда относятся, прежде всего, герминогенные опухоли и опухоли стромы полового тяжа. Лучевая терапия таким пациенткам проводится, как правило, в качестве «консолидирующего курса» по завершении программы лекарственной терапии.

Читать еще:  Насечки на яичниках при лапароскопии

Вторую группу составляют больные с рецидивными изначально малочувствительными новообразованиями яичников, получавшие в прошлом специальное лечение. В противорецидивную программу терапии этих пациенток лучевое воздействие включается в виде дистанционной гамма -терапии на метастаз или системного лучевого воздействия по методике субтотального облучения.

Работами многих авторов показано, что использование лучевой терапии в комплексном лечении больных злокачественными опухолями яичников позволяет увеличить пятилетнюю выживаемость и безрецидивный период у этих больных без существенного влияния на побочные реакции и осложнения.

В целом, результаты лечения рака яичников (пятилетняя выживаемость) в зависимости от стадии можно представить следующим образом:

I стадия – 74% (70-80%);
II стадия – 58% (46-78%);
III стадия – 30% (14-43%);
IV стадия – 19% (0-27%).

А.С. Марьенко, A.И. Новиков, В.К. Косенок, В.А. Акулинин

Операции при раке яичника: основной этап лечения

Хирургический метод терапии является оптимальным при овариальной онкологии. Операции при раке яичника преследуют главную цель – максимально удалить опухоль. В послеоперационном периоде необходимо продолжить комплексную терапию.

Хирургическое удаление является лучшим методом борьбы с овариальной карциномой

Операции при раке яичника

Полное удаление или значительное уменьшение массы опухоли для последующего комбинированного лечения. Хирургические операции при раке яичника разделяются на 4 вида:

  1. Радикальные;
  2. Органосохраняющие;
  3. Циторедуктивные;
  4. Повторные.

Никаких универсальных правил: для каждой пациентки схема лечения овариальной онкологии подбирается индивидуально. Главная цель – избавить женщину от злокачественной опухоли, но выбор хирургического метода основывается на следующих критериях:

  • Возраст пациентки;
  • Желание сохранить детородную функцию;
  • Стадия опухолевого роста;
  • Наличие признаков метастазирования;
  • Гистологический диагноз;
  • Сопутствующие болезни (общие и гинекологические).

В повседневной практике врача-онколога встречаются разные ситуации. В большинстве случаев приходится выбирать – или жизнь, или сохранение способности родить малыша.

Радикальная операция

Выбор невелик – если не сделать радикальное удаление опухоли, то вероятность рецидива яичниковой карциномы резко возрастает. Стандартный объем хирургического вмешательства при овариальной онкологии включает:

  • Тотальную гистерэктомию (полное удаление матки);
  • Двухстороннюю сальпингооофорэктомию (удаление придатков матки с обеих сторон);
  • Оментэктомию (тотальное отсечение большого сальника).

Казалось бы, небольшая по размерам опухоль в яичниковой ткани, а приходится резецировать практически все детородные органы малого таза. Необходимость такого объема операции при раке яичника объясняется просто: шансы для выздоровления резко возрастают, если убрать все места, где могут быть раковые клетки. Эта методика проверена временем и жизнями сотен и тысяч пациенток, у которых было проведено нерадикальное хирургическое вмешательство.

Органосохраняющие методы

Только при начальных стадиях онкологии можно оставить матку. При T1a можно оставить здоровый яичник (односторонняя аднексэктомия), при T1b – обязательно двухсторонняя сальпингооофорэктомия. И в обоих случаях проводится оментэктомия (значительная часть отправляющихся в дальний путь раковых клеток из первичного очага чаще всего оседают в большом сальнике, который является первым фильтром для метастазов).

При стадии T1c и выше ни о каком сохранении органов, даже нет и речи – только радикальная операция поможет предотвратить рецидив опухоли.

Циторедуктивные вмешательства

В тех случаях, когда запущенный опухолевый процесс вышел из-под контроля, и при обследовании выявлена 4 стадия онкологии, используются хирургические вмешательства паллиативного типа. Врач удалит максимально возможное из того, что увидит в области малого таза. Часть опухолевых клеток все равно останется. Выделяют 2 варианта:

  1. Оптимальная циторедукция (практически полное удаление карциномы);
  2. Субоптимальная операция (оставление очагов опухоли не более 1 см в диаметре).

Сразу после оперативного вмешательства надо проводить курсы лучевой и химиотерапии, чтобы добить карциному.

Повторные операции при раке яичника

Сложность диагностики яичниковых карцином заставляет возвращаться к повторным вмешательствам. Операции при раке яичника по типу «second-look» преследуют следующие цели:

  • Оценить состояние внутренних органов и принять решение о продолжении комплексной терапии;
  • Удалить остатки карциномы после проведения курсов дополнительной терапии;
  • Выявить рецидив рака яичника;
  • Выбрать оптимальный план дальнейшего лечения.

Важный критерий повторной операции при раке яичника – время: желательно только через 1 год лечения повторно выполнять хирургическое вмешательство. Оптимально использовать лапароскопию для оценки состояния внутренних органов.

Никаких иллюзий – даже при 1 стадии овариальной онкологии необходимо дополнять операции при раке яичника химиотерапией и лучевой терапией. Схемы курсового лечения проверены на тысячах пациенток: надо аккуратно выполнять назначения врача, чтобы победить опухоль.

{SOURCE}

Ссылка на основную публикацию