Отдаленные результаты лечения рака молочной железы

Отдаленные результаты

Поскольку летальность после оперативных вмешательств при раке молочной железы не превышает 0,1 — 0,5% (Холдин С. А., Дымарский Л. Ю., 1975), т. е. печальные исходы в определенной мере случайны, отдаленные результаты являются главным критерием для суждения об эффективности того или иного вида лечения злокачественных опухолей.

В середине 30-х годов статистические исследования привели к заключению, что пятилетний срок наблюдения можно считать достаточным для подсчета результатов, поскольку через этот срок процентное соотношение частоты рецидивов и отдаленных метастазов рака у леченых, по данным того времени, было идентично риску первичного заболевания среди здоровых женщин. В настоящее время пятилетний срок наблюдения при раке молочной железы, рекомендуемый в качестве критерия стойкого выздоровления, недостаточен. По данным Института онкологии, около 1/3 больных, погибших от рака этой локализации, умерли спустя 5 лет и более после окончания лечения, причем не представляют особой редкости случаи выявления отдаленных метастазов через 15—25 лет после мастэктомии. Это связано не только с улучшением учета и уточнением причин смертности населения, но и с успехами лечения, в частности, широким использованием дополнительных методов как компонентов комплексных воздействий. По данным Я. Л. Бавли и Л. Ю. Дымарского (1976), применение химиотерапевтических препаратов после мастэктомии отодвигает проявление рецидивов и метастазов в отдаленные органы на 2—3 года, а применение химиогормонотерапии при лечении больных генерализованными формами позволяет продлить жизнь больных на 18—26 мес.

Таким образом, правильнее говорить о клиническом выздоровлении, определенном в момент обследования, так как возможность проявления отдаленных метастазов или развития опухоли во второй железе практически остается вероятной в течение всей последующей жизни больной, леченной по поводу рака молочной железы. В то же время незыблемым остается правило исчисления отдаленных результатов от момента радикальной операции, а у неоперабельных больных — от начала лечения. Следует иметь в виду, что больные, не прослеженные в течение всего срока или умершие по неизвестной причине, условно причисляются к погибшим от рака. Наконец, не менее важной, чем правильность исчисления результатов, является необходимость стратификации больных. С этой целью предложена Международная классификация TNM. Сравнение результатов, полученных у больных, разделенных на группы по принципу размеров опухоли, наличия прощупываемых подмышечных узлов и определимых отдаленных метастазов, простое по выполнению и доступное специалистам любой квалификации, по мнению авторов предложенной классификации, позволяет добиться однородности и однотипности при расчетах. Однако большинство исследователей, в том числе и мы, остаются сторонниками изучения отдаленных результатов после получения сведений о гистологическом подтверждении изменений в лимфатических узлах. В таблице 13 приводятся пятилетние результаты лечения в ведущих онкологических клиниках, где подсчет результатов основан на гистологических данных.

Таблица 13. Пятилетние результаты лечения больных раком молочной железы (поражение лимфатических узлов учитывается на основании гистологического исследования)

Стадия процесса Пятилетняя выживаемость (% больных)
Mem. Sloan —Kettering (Cancer Center, Robbins, 1977) (304 больных за 1970 г.) МНИОИ им. Герцена (Баженова А. П., Барвитенко П. Г., 1978) (1036 больных за 1960— 1969 гг.) Городской Онкологический диспансер Ленинграда (Демин В. Н., 1978) (1886 больных) Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н Петрова ( 1424 больных за 1961— 1970 гг.)
I 90,0 90,2 83,1 93,67
IIа 87,3 84,1 76,4 85,83
IIб 71,5 65,4 49,0 67,84
IIIа 66,7 70,7 49,2 75,00
III6 43,3 37,4 38,8 46,82

Как видно, отдаленные пятилетние результаты находятся в прямой корреляции с распространенностью процесса, в частности с поражением метастазами регионарных лимфатических узлов.

По современным данным, при доклинических формах (ТО), пяти- и десятилетняя выживаемость (при отсутствии местных рецидивов и отдаленных метастазов) достигает 98% (Leis, 1977). В связи с этим ранняя и сверхранняя диагностика остается краеугольным камнем проблемы улучшения отдаленных результатов лечения.

Особо следует остановиться на отдаленных результатах лечения при применении после мастэктомии дополнительной химиотерапии, а также на значении расширенных операций при медиальных и центральных локализациях первичного очага. Эти вопросы относятся к дискутабельным, поэтому представляет интерес опыт Института онкологии (таблица 14).

Таблица 14. Отдаленные результаты лечения при раке молочной железы центральных и медиальных локализаций после расширенных подмышечно-грудинных мастэктомии и операций по Холстеду

Состояние регионарных лимфатических узлов

Число больных, прослеженных после расширенных мастэктомий

Число больных с поражением парастернальных лимфатических узлов

Процент больных, живших 5 лет и более без рецидивов и метастазов после мастэктомии по Холстеду после расширенной мастэктомии Поражение метастазами, Lacour и соавт, (совместное исследование, проведенное 5 онкологическими институтами, 1976) 192 32 52 71 Л. Ю. Дымарский (1978) 201 48,75 49,6 68 Без поражения метастазами, Lacour и соавт. (1976) 214 11 89 88 Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н.Петрова (1978) 202 17,3 75,7 83,66

Поскольку все остальные компоненты комплексного лечения у анализируемых групп больных были идентичными, применение расширенных вмешательств привело к улучшению отдаленных результатов главным образом у больных с подмышечными метастазами за счет удаления метастазов в парастернальном лимфатическом коллекторе. Наиболее демонстративно это проявлялось при одиночных поражениях как подмышечных, так и парастернальных узлов. Наоборот, применение расширенных вмешательств у больных с множественными метастазами в регионарных коллекторах не приводит к улучшению результатов и должно быть признано нецелесообразным.

Данные Института онкологии (Бавли Я. Л.) отчетливо показывают преимущества применения после мастэктомии дополнительной многокурсовой химиотерапии при всех стадиях рака. Остальные дополнительные мероприятия (гормонотерапия, лучевое лечение) у обеих групп больных были идентичными (таблица 15).

Таблица 15. Отдаленные результаты лечения рака молочной железы * (1961—1970)

Стадия (по гистологическим данным) Без химиотерапии С дополнительной химиотерапией
число леченых прожили 5 лет и более число леченых прожили 5 лет и более
абс. число % абс. число %
Все стадии 605 332 54,87 819 519 63,36
в том числе:
I 111 86 77,47 79 74 93,67
IIа 171 112 65,49 120 103 88,8
IIб 105 62 59,05 171 116 67,8
IIIа 36 16 44,44 56 42 75,0
IIIб 182 56 30,78 393 184 46,8

* Больные без рецидивов и метастазов.

Пятилетние результаты лечения рака грудной железы у мужчин хуже, чем у женщин. Поскольку классифицирование их по стадиям не всегда возможно, придерживаются деления на больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах и без них. По данным Crichlow (1977), при отсутствии метастазов в подмышечных узлах пятилетнее безрецидивное течение наблюдалось у 79% мужчин, а при поражении —у 28%, по данным Института онкологии (47 наблюдений) — соответственно у 61 и 30,5%.

Представленные выше материалы, отражающие в основном опыт Института онкологии, подтверждают прямую корреляцию отдаленных результатов с распространением первичной опухоли, поражением регионарных узлов и примененным лечением. Однако мы еще не располагаем убедительными данными о влиянии биологических механизмов на конечные результаты лечения. В последующие годы на основании представлений о патогенетических формах опухоли как показания, так и методы лечебных воздействий, очевидно, будут меняться в зависимости от конкретных эндокринных и обменных изменений организма, темпа и характера течения опухоли. Несомненно, что восстановление и стимуляция иммунозащитных механизмов повысят возможность достижения стойкого выздоровления при раке молочной железы.

Жизнь после рака молочной железы

Рекомендации:

Жизнь после рака молочной железы есть, но это другая жизнь, потому что испытания меняют женщину и её взгляды. Многие стараются забыть, что с ними случилось, и, наверное, для них это единственно правильный выход. Другие, наоборот, победу над раком считают началом лучшей новой жизни. И болезнь, и тяжелое лечение не проходят без последствий, и не просто научиться жить с ними.

Читать еще:  Первые признаки рака молочной железы на ранней стадии у женщин

Рак молочной железы после операции

Без операции только химиотерапией и облучением невозможно навсегда вылечить рак, но можно на некоторое время приостановить его развитие, как правило, на два-три года и редко дольше. Поэтому хирургический этап следует рассматривать как благо, не взирая на его часто невосполнимые последствия.

Сохраняющая репродуктивный орган резекция деформирует грудь, что усугубляет обязательная лучевая терапия. Надо быть готовой к тому, что рубцовые постлучевые изменения с течением времени будут усиливаться.

Основная цель частичного удаления груди — снижение степени лимфостаза руки, для этого онкологи отказались от повсеместного удаления подмышечных лимфоузлов при отсутствии в них метастазов, отдав предпочтение предварительной биопсии сторожевого узла во время операции.

При груди большого размера возникнет необходимость в операции на здоровой железе — эстетической, то есть выполняемой для «красоты» и симметричной нагрузки позвоночника. Но это не обязательно, потому что сегодня предлагается масса способов завуалировать потерю «части себя» от любопытных взглядов.

Химиотерапия при раке молочной железы после операции

Профилактическая химиотерапия после операции проводится не во всех случаях: от неё отказываются при крошеной опухоли 1 стадии у пожилых женщин с благоприятными биологическими характеристиками. При высокой гормональной зависимости — тип, А люминальный предпочтение отдаётся профилактической гормонотерапии, а ХТ не проводится.

Нет необходимости в адъювантной ХТ при полном курсе дооперационного лекарственного лечения, которое проводится при 3 стадии заболевания. Тем не менее, в большинстве случаев для подавления циркулирующих в кровеносном русле раковых клеток и предотвращения метастазирования в будущем проводится химиотерапия, причём начинается лечение сразу же по заживлении послеоперационной раны и до облучения.

Стандартной комбинации лекарств нет, множество комбинаций доказало свою результативность, поэтому лечение подбирается строго индивидуально. Клинические исследования показали, что улучшение отдалённых результатов достигается обязательным использованием доксорубицина и таксанов.

Выживаемость после рака молочной железы

Сколько проживет женщина после выявления заболевания, определить непросто, поскольку прогноз зависит не столько от размера опухоли, сколько от потенциала агрессивности, заложенного в раковые клетки.

При 1 стадии выживаемость максимально высокая — 80% пациенток переживает 5 лет, при 3 стадии — вдвое меньше, но из прошедших радикальное лечение вне зависимости от стадии почти 60% проживёт дольше пятилетки.

Тем не менее, ни один онколог не возьмется сказать, сколько и как будет жить его пациентка, потому что всё очень и очень индивидуально и даже компьютерные программы не в состоянии рассчитать индивидуальный прогноз. Недавний мета-анализ большого числа статей с несколькими миллионами пациенток показал, что точный расчёт длительности жизни отдельной пациентки пока за гранью научного понимания.

Несомненно, что качество терапии — оптимальный подбор лекарств, соблюдение правильной дозы и интервалов между введениями способствуют увеличению жизни пациентки.

Сегодня в клинике «Медицина 24/7» подбирают комбинацию цитостатиков с учетом чувствительности раковых клеток, индивидуальные программы поддержания хорошего самочувствия и своевременное купирование токсичности помогают «продержаться» на необходимой дозе препарата и не сбиться на увеличение перерыва между введениями.

Рецидивы после рака молочной железы

В англоязычной онкологической литературе термин «рецидив» часто обозначает любое проявление заболевания после радикального лечения, и метастазирование тоже. Отечественные специалисты под рецидивом обычно понимают повторное образование карциномы в зоне послеоперационного рубца.

Вероятность рецидива — развития опухоли на прежнем месте снижается применением лучевой терапии и качественным исполнением хирургического этапа. Длительные наблюдения показали, что частота рецидива в рубце после резекции практически аналогична таковой после мастэктомии, что стало поводом для расширения показаний к органосохраняющим вмешательствам.

В предотвращении рецидива большую роль играет искусство хирурга-онколога, правильно определяющего объём вмешательства и качественно его выполняющего, а также соблюдение стандартов облучения.

Метастазы после рака молочной железы

Вероятность метастазирования растёт параллельно с размером опухоли и числом поражённых метастазами лимфатических узлов.

В большинстве случаев смерть после лечения РМЖ обусловлена именно метастазированием. Особенно неблагоприятны в прогностическом отношении метастазы во внутренние органы, множественные и поражение злокачественным процессом нескольких систем органов и тканей, к примеру, легких, печени и кожи. Единичные и солитарный — единственный метастаз имеют неплохую перспективу на стабилизацию и даже регрессию при хорошей чувствительности к лекарствам.

Адекватный подбор химиотерапии на этом этапе жизни — главное, потому что лекарственное лечение единственно возможное, но в некоторых случаях его можно дополнить лучевой терапией и даже малоинвазивными инновационными вмешательствами.
Комплексное лечение метастазов — стандартный подход клиники «Медицина 24/7», позволяющий повысить качество и продолжительность жизни наших пациенток.

Реабилитация после рака молочной железы

Реабилитационные мероприятия начинаются уже во время операции, потому что основная суть органосохраняющей резекции и биопсии сторожевого лимфоузла — максимальное сохранение функции руки. Когда не удаётся избежать удаления лимфатических узлов вместе с клетчаткой из подмышечной, а тем более, подключичной и подлопаточной областей, высока вероятность развития лимфостаза руки.

Дополнительная лучевая терапия, к сожалению, также способствует нарушению оттока лимфы, что проявляется не только увеличением размера верхней конечности, но и снижением её двигательных возможностей. Дополняют неприятности и рубцовые изменения тканей, усиливаемые использованием цитостатиков, повышающих чувствительность мягких тканей к облучению.

Фактически после радикального лечения формируется синдром комбинированного лечения РМЖ, составные части которого послеоперационные рубцы, усиливающие локальный застой лимфы постлучевые изменения, нарушение оттока венозной крови как последствие повреждения вен цитостатиками.

Помогает восстановлению работоспособности лечебная физкультура и подбор компрессионного белья, аппаратные способы купирования лимфостаза и фармакологические средства.
Спектр терапевтических возможностей широк, а специалисты «Медицина 24/7» подберут оптимальный для каждой пациентки.

Питание после рака молочной железы

Нет спасающей от рака диеты, но питание важно для поддержания защитных сил организма и восстановления после лечения. Налегание на солёненькое может стать пусковым моментом для развития лимфостаза, а острая пища осложнится спазмами кишечника, не восстановившего слизистую после химиотерапии.

Разорвать порочный круг можно и в одиночку, сев на диету, но проще и эффективнее сделать это с помощью специалиста-нутрициолога.

В клинике «Медицина 24/7» подберут оптимальный и очень индивидуальный режим питания, учитывающий последствия тяжелого лечения, вероятность развития неблагоприятных состояний и поддерживающего организм в борьбе со злокачественной опухолью.

Отзывы после операции рака молочной железы

Юля К., 27 лет была прооперирована в федеральном центре по поводу рака молочной железы IIB стадии — сделана частичная резекция правой молочной железы с удалением подмышечных лимфоузлов. После операции провели полный курс лучевой терапии и 6 курсов ХТ. Профилактическую гормональную терапию начала, но из-за усиления менструаций и частых приливов прекратила принимать тамоксифен примерно через 3 месяца.

Через полтора года после завершения лечения в верхней части рубца заметила уплотнение около сантиметра в диаметре. При обследовании был заподозрен рецидив. В онкодиспансере предложили полное удаление правой груди с последующей многокурсовой химиотерапией. Молодая женщина на мастэктомию не согласилась и обратилась в «Медицина 24/7».

При обследовании метастазов не найдено, биопсия узла в верхней трети послеоперационного рубца показала наличие клеток рака. В плановом порядке выполнена подкожная мастэктомия с одновременной реконструкцией имплантатом. В удалённой рецидивной опухоли размером 0.8 см обнаружено высокое содержание рецепторов эстрогенов и прогестинов при отрицательном HER-2.

Читать еще:  Таблетки от кисты молочной железы

В связи с сохранной менструальной функцией проводится профилактическое лечение антиэстрогенами под наблюдением гинеколога и с коррекцией нежелательных явлений. Самочувствие хорошее, контрольное обследование через год после повторной операции не выявило метастазов.

Тактика и результаты лечения локального рецидива рака молочной железы

Пожалуй, одной из самых трудных задач в лечении локальных рецидивов (ЛР) рака молочной железы (РМЖ) является выбор наиболее адекватного лечебного подхода.

Большинство авторов считают, что подход к лечению должен быть комплексным и включать как местное воздействие на опухоль, так и системный лекарственный компонент.

Комплексный метод лечения рецидива включает: удаление опухоли, лучевую терапию, полихимиотерапию (ПХТ), гормонотерапию (в случае положительного статуса стероидных гормонов) и терапию герцептином (в случае гиперэкспрессии опухолью HER-2/neu).

Мы располагаем большим опытом, на основании которого проведен анализ различных лечебных подходов при возникновении локальных рецидивов; все многообразие видов лечения рецидивов мы разделили на 3 группы: местное, системное и комплексное (рис. 30).


Рис. 30. Виды лечения локальных рецидивов. О — операция, ЛТ — лучевая терапия, ХТ — химиотерапия, ГТ — гормонотерапия.

Местное лечение локальных рецидивов

Местное лечение ЛР — применение методов местного воздействия на рецидивную опухоль: радикальное удаление рецидива (доля таких пациенток в нашем исследовании составила 14,6%); комбинация радикального хирургического лечения и лучевого воздействия на рецидивную опухоль использовалась в 18,1% случаев и реже всего (4,3%) применялась лучевая терапия на область рецидива в самостоятельном режиме.

Местное лечение ЛР чаще всего применялось при наличии благоприятных клинико-морфологических характеристик: у пациенток в менопаузе (72,1%), получивших комбинированное и комплексное лечение первичной опухоли (70%), при небольших размерах рецидивной опухоли (до 2 см в 60% случаев), при локализации рецидива в области послеоперационного рубца (67%) и при неосложненных формах локальных рецидивов (95%).

Системное лекарственное лечение ЛР (химиотерапия с включением антрациклиновых режимов) проведено всего 2,6% больных с осложненными формами. Большие размеры и наличие местно-деструктивных осложнений ограничивают возможности использования лучевой терапии и являются препятствием к выполнению радикального оперативного удаления рецидивной опухоли; в данной ситуации единственно возможным лечебным воздействием на ЛР является адекватная лекарственная терапия.

В большинстве (60,3%) случаев удается использовать комбинированное или комплексное лечение локальных рецидивов, в различных сочетаниях местного и системного воздействия на рецидивную опухоль. При небольших размерах (до 2 см) неосложненного ЛР, расположенного в области послеоперационного рубца или оставшейся части молочной железы целесообразно применение следующего лечебного алгоритма: на I этапе выполнение радикального оперативного удаления рецидивной опухоли с последующей лекарственной и лучевой терапией.

По нашим данным, хирургическое и послеоперационное лекарственное лечение выполнено 33,6% больным; в 23,3% случаев применялось хирургическое, лучевое и лекарственное лечение ЛР.

При размерах опухоли более 2 см и местно-деструктивном росте выполнение радикальной операции на I этапе не всегда возможно и нецелесообразно; лечение таких пациенток необходимо начинать с лекарственного, а иногда и лучевого воздействия на рецидивную опухоль: в нашем исследовании это отмечено в 20,7% случаев.

Полный или частичный эффект от проведенной терапии наблюдался у 14,6% пациенток, что позволило выполнить больным радикальное удаление остаточных проявлений рецидива как II этап лечебного алгоритма. Лечебный патоморфоз (полный или частичный) в рецидивной опухоли у этих больных подтвержден данными морфологического исследования операционного материала. В 6,1% случаев на фоне проводимого консервативного лечения отмечено дальнейшее прогрессирование заболевания.

Таким образом, лечебный алгоритм при локальных рецидивах основывается на возможности и целесообразности радикального удаления рецидивной опухоли, применения лекарственной терапии с учетом ранее полученного лечения и ответа на него; лучевого воздействия на область рецидива и регионарные зоны метастазирования; использование эндокринной терапии (при рецептороположительных опухолях).

Возможность и целесообразность выполнения радикальной операции при ЛР в мировой литературе обозначается как операбельность опухоли. Некоторые авторы отмечают, что операбельность ЛР является независимым благоприятным прогностическим фактором у пациенток, что подтверждается хорошими отдаленными результатами лечения.

Большие размеры опухоли и наличие местно-деструктивного роста являются признаками неоперабельности; неблагоприятный прогноз в данном случае объясняется не только трудностями терапии больных, но и повышенным риском отдаленного метастазирования.

По нашим данным, операбельные рецидивы отмечены в 79,3% случаев, при этом операбельность опухоли определялась не только размерами и клинико-морфологической формой, но и сроком возникновения локальных рецидивов (табл. 21).

Таблица 21. Факторы, определяющие операбельность ЛР

Фактор

План лечения составляют с учётом стадии опухолевого процесса, морфологической структуры опухоли, возраста больной, сопутствующих заболеваний, общего состояния пациентки. Применяют следующие методы лечения: хирургический, комбинированный (сочетание операции с лучевой или лекарственной терапией) и ком.

По данным многочисленных публикаций, этиология и патогенез РМЖ сложны и определяются сочетанием многих факторов. Гормональная регуляция функции молочных желез значительно сложнее, чем эндометрия. Помимо эстрогенов и прогесторона, развитие молочных желез в пубертатном периоде, их функция во время бер.

Рак молочной железы может вернуться даже через 20 лет после успешного лечения

Рис. 1. a — опухолевые клетки удерживаются в неактивном состоянии многими факторами: отсутствие сети кровеносных сосудов приводит к дефициту питательных веществ и кислорода, иммунные клетки убивают часть раковых клеток, сигналы от этих клеток и их микроокружения подавляют пролиферацию. b — баланс между пролиферацией и тормозящими факторами может нарушиться. Прорастание кровеносных сосудов улучшает снабжение питательными веществами и кислородом, а снижение активности иммунных клеток и ослабление подавляющих пролиферацию сигналов инициируют рост опухоли. Рисунок из популярного синопсиса к обсуждаемой статье

После удаления раковой опухоли молочной железы больным обычно в течение пяти лет проводится профилактическая терапия антагонистами эстрогенов. Терапия дает значительное снижение вероятности рецидива, но тем не менее она остается. Масштабный анализ огромного массива данных предыдущих лет позволил оценить эту вероятность на 15-летнем промежутке времени после окончания терапии. Риск рецидива составляет от 10 до 41% в зависимости от размера первичной опухоли, наличия раковых клеток в лимфатических узлах и степени злокачественности опухоли. Рецидивы возникают в результате «пробуждения» остаточных спящих раковых клеток. Радикальная превентивная терапия должна быть направлена на ликвидацию этих клеток или мешать их пробуждению.

Недавно мы рассказывали о том, как ученые разбираются в механизмах возникновения рака молочной железы (см.: При раке молочной железы основные мутации накапливаются еще в предраковом состоянии, «Элементы», 29.04.2018). Но до победы над этим онкологическим заболеванием — самой частой разновидностью онкологии у женщин — еще очень далеко и многие вопросы о нем пока остаются без ответов. Важно не только разрабатывать новые лекарства и изучать развитие опухолей, но и подытоживать предыдущие исследования. Некоторое время назад в журнале The New England Journal of Medicine вышла статья большого коллектива ученых с ретроспективным анализом огромного объема клинических данных по отдаленным последствиям рака молочной железы и случаям его рецидивов. Работа суммирует результаты многолетних исследований.

Одна из серьезных проблем при лечении рака молочной железы заключается в том, что он склонен к образованию метастазов: клетки первичной опухоли распространяются по организму и формируют вторичные опухоли в разных органах и тканях (чаще всего в костях, а также в легких, в мозге и печени). Если диагноз поставлен слишком поздно, то метастазы скорее всего уже сформировались и тогда клинический прогноз будет печальным. Но иногда даже при своевременном и, казалось бы, успешном лечении после удаления опухоли и профилактики противораковыми лекарствами через много лет возникают метастазы.

К сожалению, абсолютно эффективных способов лечения метастазов нет. Чтобы замедлить рост опухолей, применяют химиотерапевтические противораковые средства, радиотерапию и их комбинацию. Для облегчения страданий от боли метастазы на костях можно удалить хирургически. Но в общем эти приемы лишь продляют жизнь пациенток на какое-то время, но не излечивают их.

В обсуждаемой работе были проанализированы 62 923 случая ER-позитивного рака — одного из типов рака молочной железы, которому свойственна усиленная экспрессия рецептора эстрогенов, женских половых гормонов (ER — estrogen receptor). На ER-позитивный рак приходится примерно 70% случаев рака молочной железы. Стандартная схема лечения этого заболевания включает хирургическое удаление опухоли с последующей 5-летней профилактикой рецидивов тамоксифеном или другими антагонистами эстрогенов. Цель профилактики — снижение риска возникновения локальных и отдаленных опухолей, которые, как достоверно показано, происходят от так называемых остаточных «спящих» раковых клеток (P. E. Goss, A. F. Chambers, 2010. Does tumour dormancy offer a herapeutic target?). Об этих клетках, которые не делятся, но и не умирают, а пребывают в состоянии «спячки» десятилетиями (рис. 1), и об одном из механизмов их «засыпания» рассказано в новости Удалось выяснить, почему рак может уснуть и проснуться через много лет («Элементы», 10.06.2016). Вкратце, мощности иммунной системы организма часто оказывается недостаточно, чтобы полностью уничтожить все раковые клетки (рис. 1), но удается удерживать клетки в неактивном состоянии (в частности, деление клеток предотвращается подобно тому, как ограничивается пролиферация стволовых раковых клеток, см. cancer stem cell). Популяция «спящих» клеток остается маленькой потому, что в ее окружении мало кровеносных сосудов, из-за чего клетки испытывают дефицит питательных веществ и кислорода. Кроме того, она постоянно контролируется иммунной системой, которая уничтожает делящиеся раковые клетки. Но если баланс этих факторов нарушается, раковые клетки могут проснуться и дать начало локальным опухолям и метастазам.

Анализ показал, что терапия тамоксифеном дает хорошие результаты. Она обычно длится 5 лет и за этот срок число рецидивов ER-позитивного рака снижается на 50%, а на временных промежутках в 5 и 10 лет после окончания терапии — на 30% по сравнению с пациентами, которые не принимали тамоксифен. Для женщин в менопаузе применение ингибитора ароматазы (фермента, превращающего андрогены в эстрогены) дает еще лучшие результаты, чем тамоксифен.

Статус пациенток после удаления раковой опухоли оценивали по стандартной системе TNM (T — размеры опухоли, N — количество соседних с опухолью лимфатических узлов, в которых обнаруживались раковые клетки, M — наличие или отсутствие отдаленных метастазов). Риски рецидивов, образования отдаленных метастазов и смерти от рака молочной железы по пятилетним периодам оказались четко связаны со статусом лимфатических узлов. Среди больных, у которых на момент операции не обнаруживалось узлов с раковыми клетками (статус N0), отдаленные метастазы в течение 20 лет после операции возникли в 22% случаев (рис. 2). Если таких узлов было от одного до трех (статусы N1–3), то метастазы возникали в 31% случаев, а если узлов было от четырех до девяти (статусы N4–9), то — в 52% случаев. Аналогичная зависимость наблюдалась и для смертности.

Рис. 2. Связь между статусом лимфатических узлов и риском возникновения отдаленных метастазов (А) или смерти (В) от рака молочной железы на протяжении 20 лет. Приведены данные для 74 194 пациенток с ER-положительным раком после эндокринной терапии на протяжении 5 лет после операции. Рисунок из обсуждаемой статьи

Далее были оценены риски образования отдаленных метастазов рака молочной железы в зависимости от размеров первичной опухоли у пациенток, у которых не было рецидивов в течение пяти лет лечения тамоксифеном. Результаты представлены отдельно для опухолей стадии Т1 (диаметром до 2 см) и для опухолей стадии Т2 (диаметром от 2 до 5 см) с учетом статуса близлежащих лимфоузлов: риск развития отдаленных метастазов в течение 20 лет для опухолей Т1 составлял от 13 до 34%, а для Т2 — от 19 до 41% (рис. 3).

Рис. 3. Связь между статусом лимфатических узлов и риском возникновения отдаленных метастазов в период от 5 до 20 лет в зависимости от размера опухоли. Приведены данные для 62 923 пациенток с ER-положительным раком, у которых после 5 лет эндокринной терапии не было метастазов. А —опухоли стадии Т1 (диаметром до 2 см), В — опухоли стадии Т2 (диаметром от 2 до 5 см). Рисунок из обсуждаемой статьи

Другие факторы (такие как определяемая по гистологической картине степень злокачественности опухоли (рис. 4), уровень антител против связанного с пролиферацией клеток антигена Ki-67, статус рецептора прогестерона) также коррелировали с проанализированными параметрами, но в меньшей степени чем статус TM.

Рис. 4. Связь между степенью злокачественности опухоли и риском рецидива опухоли молочной железы на протяжении от 5 до 20 лет. Приведены данные по 19 402 пациенткам с опухолями T1N0. Рисунок из обсуждаемой статьи

Разумеется, и раньше было понятно, чем больше и агрессивнее опухоль, чем больше раковых клеток обнаруживается в близлежащих и отдаленных лимфатических узлах, тем выше будет вероятность рецидива. Но в обсуждаемой работе на большой выборке данных удалось получить четкие количественные оценки этой вероятности с распределением по длительному периоду времени.

Эти результаты могут оказать существенное влияние на долговременную стратегию наблюдения и предотвращения рецидивов рака молочной железы. Одно из возможных очевидных направлений уже испытано: пролонгация терапии тамоксифеном с пяти до десяти лет существенное снизила риски рецидивов на протяжении последующих пяти лет и вероятность возникновения рака во второй молочной железе. Однако, предполагая более длительную (а возможно — и пожизненную) терапию следует учитывать побочные эффекты применения этого и других противораковых препаратов (отложение жира в печени, повышение риска тромбоэмболии, риск возникновения рака эндометрия).

Лучшим решением проблемы было бы воздействие как раз на остаточные «спящие» раковые клетки. К сожалению, эффективных средств для этого пока нет. Но очевидно, что даже после успешной операции и курса превентивной терапии пациенткам и врачам нельзя расслабляться. Вылеченные больные должны укреплять иммунитет, периодически обследоваться для выявления возможных рецидивов и принятия мер для их подавления.

Источники:
1) H. Pan et al. 20-Year Risks of Breast-Cancer Recurrence after Stopping Endocrine Therapy at 5 Years // The New England Journal of Medicine. 2017. V. 377. P. 1836–1846. DOI: 10.1056/NEJMoa1701830.
2) F. Cardoso, G. Curigliano. A rude awakening from tumour cells // Nature. 2018. V. 554. P. 35–36. DOI: 10.1038/d41586-018-01140-z. Популярный синопсис к обсуждаемой статье.

{SOURCE}

Читать еще:  Когда нужно делать узи молочных желез после месячных
Ссылка на основную публикацию
Операбельный рецидив (n=92) Неоперабельный рецидив (n=24) р
абс. % абс. %
Срок возникновения ЛР, мес:
до 30 37 40,2 17 70,8 0,001
30-60 34 36,9 6 25
после 60 21 24,9 1 4,2
Размер рецилива, см:
до 2 59 64,1 10 41,7 0,01
2-5 23 25 8 33,3
более 5 10 10,9 6 25
Форма рецилива:
неосложненная 84 91,3 5 20,8