Миома матки операция последствия

Последствия после удаления миомы матки

Образование миомы матки очень часто бывает бессимптомным. Именно поэтому случается так, что ее обнаруживают слишком поздно, когда операция остается единственным вариантом лечения заболевания.

Хирургическая операция всегда сопровождается определенными рисками для пациентки. Какие последствия может иметь удаление миомы матки, интересует каждую женщину перед началом лечения.

Когда нужна операция при миоме матки

Миома – доброкачественная опухоль в тканях матки, которая образуется в результате разрастания гладкомышечных волокон. Это образование имеет главную отличительную черту – зависимость от количества половых гормонов в организме. Она может расти и даже уменьшаться в зависимости от состояния гормональной системы.

Рост миомы матки начинается обычно в возрасте 30-35 лет. Во время беременности возможно значительное уменьшение или полное исчезновение небольших образований, а также регресс заболевания часто наблюдается в период менопаузы.

Фиброма имеет правильную или слегка вытянутую форму шара, а еще встречаются округлые образования и образования на ножке. Узел на ножке необходимо сразу удалять, так как ножка имеет свойство неожиданно перекручиваться, вызывая неотложные состояния, требующие срочного проведения серьезной полостной операции и риск возникновения серьезных последствий. Остальные миомы удаляют только при определенных показаниях, например, в зависимости от ее размера:

маленькая – диаметр образования не более 2,5 сантиметра (возраст 5-8 недель);
средняя – диаметр до шести сантиметров (10-12 недель беременности);
большая – диаметр более шести сантиметров (возраст от 12 недель).

Размер миомы на УЗИ называют в сантиметрах или миллиметрах, согласно диаметру окружности. На приеме у гинеколога определяют размер увеличения матки, при этом за основу взята норма увеличения живота как при беременности, в неделях.

Маленькие миомы стараются лечить консервативными методами, которые направлены на торможение их роста, или их уменьшение. Такая терапия помогает существенно отсрочить операцию, уменьшить ее последствия, а в некоторых случаях даже избежать хирургического вмешательства.

Средние миомы матки удаляют только по показаниям:

боли в области живота и нижней части спины;
нарушения менструального цикла (задержки, отсутствие месячных, удлинение цикла или кровотечения во время критических дней);
анемия вследствие частых кровотечений;
бесплодие;
выкидыши;
быстрый рост образования (более чем на два сантиметра в год);
риски перерождения в злокачественную опухоль, предраковые состояния;
расположение миомы, которое мешает нормальному течению беременности.

Большая миома матки опасна, ее необходимо удалять. Большой размер губительно сказывается на соседних органах (передавливает их, влияя на акт дефекации и мочеиспускания), нарушает кровоснабжение тканей, вызывает кровотечения, сбои менструального цикла, хронические тазовые боли и другое.

Операция по удалению

Решение о назначении операции принимает врач-гинеколог, а вот хирург, учитывая все обстоятельства и осознавая последствия, выбирает вид оперативного вмешательства.

Варианты удаления миомы матки:

ФУЗ-абляция – выжигание новообразования при помощи лазера;
эмболизация маточных артерий – закупорка сосудов, снабжающих кровью новообразование, которая приводит к его отмиранию;
гистероскопия – удаление миоматозных узлов через влагалище и шейку матки, без разрезов;
лапароскопия – хирургическая операция, во время которой удаляют узлы через три небольших разреза в брюшной полости;
лапаротомия – полостная операция, при которой удаление фибромиомы проводят через полноценный разрез на брюшной стенке и матке.

Последствия

Если миому удаляли малоинвазивным и бескровным методом ФУЗ-абляции , риски тяжелых последствий сводятся к минимуму. Процедура проходит без наркоза и разрезов под чутким контролем магнитно-резонансного томографа, что позволяется избежать таких осложнений, как повреждение здоровых тканей, реакция на обезболивание, инфекционные осложнения.

Кровотечение и терпимые болевые ощущения, которые снимаются при приеме обезболивающих в первые несколько суток – нормальная реакция на процедуру. Именно в эти дни проходит самопроизвольное освобождение полости матки от омертвевших частей опухоли.

Эмболизация маточных артерий также является малотравматичной процедурой, которая редко вызывает осложнения, поэтому не требует длительной госпитализации и особого наблюдения в послеоперационный период. Главное последствие – повторный рост новообразований, который за три последующих года после процедуры фиксируется почти в тридцати процентах случаев.

Последствия после удаления узлов ЭМА встречаются не чаще, чем в 5% случаев. Большинство из них не несет никакой угрозы жизни и здоровью пациентки, однако, врач обязан предупредить перед процедурой о рисках заражения, кровотечения и образования тромбов в сосудах.

Гистероскопия снижает риски осложнений, по сравнению с обычной миомэктомией в несколько раз. Операция проходит без разрезов и под контролем видеокамеры, поэтому у хирурга есть все необходимое, чтобы провести операцию безопасно для пациентки.

Возможные последствия гистероскопии:

кровотечение (возникает при повреждении сосудов матки);
инфекционные и воспалительные процессы в матке после операции возникают при несоблюдении правил септики и антисептики, а также при наличии в мочеполовой системе каких-либо воспалительных процессов, не выявленных до операции;
повреждение цервикального канала в процессе его расширения;
перфорация матки – редкое, но возможное осложнение, когда удаление миоматозного узла было проведено неаккуратно;
воздушная эмболия – опасное для жизни состояние, вызываемое попаданием в трубку с подающейся в матку жидкостью воздуха.

Болезненные ощущения и кровянистые выделения из влагалища в течение 3-5 дней и постепенное их уменьшение с изменением их цвета на желтоватый, коричневый или розовый – норма, не требующая лечения.

Признаки, свидетельствующие о начале воспалительного процесса после гистероскопии:

боли в спине и животе, которые невозможно снять, приняв таблетку обезболивающего;
усиление кровотечения;
гнойные выделения из влагалища;
резкий подъем температуры;
задержка менструального кровотечения.

Лапароскопия – это более щадящий вариант проведения миомэктомии, чем полостная операция. После нее не требуется долгого нахождения в стационаре и длительного приема анальгетиков.

Последствия удаления узлов посредством лапароскопической операции связаны прежде всего с неполным контролем врача за стенками матки, которые практически полностью состоят из сосудов. В связи с этим может возникнуть повреждение стенок сосудов и открыться кровотечение, которое потребует проведения срочной полостной операции для его устранения. Кроме того, несмотря на то что разрезы на матке во время лапароскопии делают совсем крошечные, зашить их хирургу гораздо труднее, чем при лапаротомии с полным доступом, поэтому во время последующей беременности придется тщательно следить за состоянием швов.

Лапаротомия. Операция с абдоминальным доступом – это всегда сложное хирургическое вмешательство, которое потребует длительного периода восстановления и приема серьезных обезболивающих препаратов. Именно поэтому сегодня хирурги применяют ее все реже, отдавая предпочтение вышеперечисленным методам. Риски при лапаротомии связаны с длительным наркозом, инфекционным заражением и заживлением больших разрезов.

Негативные последствия лапаротомии.

Длительный восстановительный период (при слабом иммунитете женщины может занять до двух месяцев).
Осложнения после наркоза (шоковое состояние, проблемы в работе сердца и другое).
Воспалительный процесс в матке (эндометрит, миометрит).
Расхождение шва при беременности – очень редкое последствие лапаротомии, так как при полостной операции хирург накладывает надежный и прочный шов на матку.
Спаечные процессы в матке и трубах.

Читать еще: Можно ли заниматься фитнесом при миоме матки

Осложнения после любой операции по удалению миоматозных узлов – это гораздо меньший риск, чем последствия, не начатого вовремя лечения. Если не провести операцию фиброма разрастется до такой степени, что вырезать только узлы не получится и придется прибегнуть к более серьезной операции – гистерэктомии (удаление матки целиком или ее части). А появившиеся симптомы болезни и сопровождающие ее осложнения, не позволят отказаться от операции.

Щадящая операция по удалению миомы матки: возможные последствия, лечение, реабилитация, рекомендации и отзывы

Миома матки – наиболее часто встречающаяся гинекологическая патология, которая диагностируется у каждой четвертой женщины старше 30 лет.

Новообразование является доброкачественным, представляет собой узел из волокон мышечной или соединительной ткани.

Такие опухоли могут быть небольших размеров (хотя науке известен случай, когда миома «выросла» до 63 кг), но они имеют тенденцию к росту, поэтому последствия заболевания могут быть достаточно серьезными, особенно если не проводить терапевтические мероприятия.

Причины возникновения заболевания

Несмотря на развитие медицины, до сих пор не установлено точных причин возникновения миомы матки.

Но, как считают врачи, на появление новообразования влияют некоторые внешние и внутренние факторы:

нарушение гормонального уровня женщины вследствие гинекологических заболеваний;
нарушение обмена веществ и ожирение;
клиническое течение хронических патологий и эндокринные болезни, гипертония;
тяжелые роды, осложненные травмированием матки неправильно проведенная гистероскопия;
малоподвижный образ жизни женщины, стрессовые состояния, частые переутомления или непосильный физический труд;
генетическая предрасположенность.

С развитием современной медицины поменялся и взгляд на происхождение миомы – раньше считалось, что опухоль – гормонозависимая патология, сегодня же врачи пришли к выводу, что новообразование появляется в матке женщины вследствие различного рода повреждений.

Воспалительные заболевания органов малого таза и частые аборты также становятся причиной появления миомы.

Показания к оперативному вмешательству

Операция по удалению миомы матки называется миомэктомией и относится к хирургическим вмешательствам, сохраняющим орган.

Чаще всего предпочтение такому вмешательству отдается при обнаружении данной опухоли у молодых женщин репродуктивного возраста, еще не рожавших.

О том, какие размеры миомы являются показаниями к операции, читайте здесь.

В некоторых отдельных случаях такая операция становится способом лечения бесплодия, которое появляется вследствие образования в матке множественных узлов, приводящих к ее деформации.

Кроме того, удаление миомы становится необходимым, когда все другие методы лечения не могут сдержать рост новообразования и не влияют на размер опухоли.

Плановое оперативное вмешательство также назначается в случаях:

если появляются маточные кровотечения, не зависящие от менструального цикла;
болезненные ощущения, имеющие стойкость;
нарушение функциональности соседних с маткой внутренних органов или признаки их смещения.

Способы удаления с сохранением матки

Миомэктомия считается щадящим хирургическим вмешательством, так как происходит удаление самой опухоли и сохраняется детородный орган. Такая операция показана чаще всего женщинам репродуктивного возраста, которые имеют в планах рождение ребенка.

Оперативное вмешательство проводится двумя способами:

лапароскопическая операция – для проведения такого вмешательства необходимо использование специальных инструментов и аппаратуры. На коже пациентки в области живота делается 3-4 недлинных надреза, через которые вводятся специфические приборы с камерой. С их помощью врач проводит манипуляции в матке больной, наблюдая за происходящим на мониторе – находит и удаляет новообразование, максимально снижая риск повреждения здоровых тканей. Такой способ удаления патологии наименее травматичный, швы после надрезов небольшие, практически незаметные, а период восстановления длится всего несколько дней;
полостное вмешательство – проводится под общей анестезией, через разрез передней стенки живота пациентки. Последствия после такой операции практически ничем не отличаются от лапароскопии. На сегодняшний день к этому методу хирургического вмешательства прибегают достаточно редко (при наличии перекрута ножки опухоли или при некрозе тканей новообразования), так как и сама операция, и реабилитационный период более сложные и занимают значительное количество времени.

Читайте также про лечение миомы матки без операции.

Последствия и возможные симптомы

В первую очередь, необходимо сказать о преимуществах таких операций — матка женщины сохраняется, что дает ей возможность в будущем забеременеть и родить здорового ребенка. Кроме того, миомэктомия является наиболее радикальным методом лечения узловых новообразований.

Но, как и у любого хирургического вмешательства, у операции по удалению миомы матки есть и недостатки:

оостаточно высокий риск развития рецидива патологии. Этот способ лечения опухолей приводит к тому, что в 15-20% случаев новообразование развивается повторно через некоторое время. Для снижения риска появления подобной ситуации женщина вынуждена принимать гормональные лекарственные препараты;
после проведения такого вмешательства возникают сложности с наступлением беременности;
после операции на полости матки остается рубец, который создает риск невынашивания последующей беременности и нередко становится причиной кесарева сечения;
после миомэктомии могут образоваться спайки в органах малого таза, что может привести к бесплодию.

Еще одним возможным даже не осложнением, а риском становится кровотечение, которое может возникнуть во время самой операции. Тогда врачам приходится удалять матку – сохранение детородного органа в такой ситуации невозможно.

Послеоперационный период делится на ранний и поздний.

Именно в первое время после хирургического вмешательства женщине необходимо соблюдать покой и проводить ряд мероприятий, связанных с восстановлением.

В это время могут возникнуть патологические симптомы, которые необходимо своевременно устранять:

достаточно сильные болезненные ощущения в районе наложенных швов. Некоторая болезненность после оперативного вмешательства считается нормой, но когда боли приобретают постоянный и резкий характер, женщине назначаются обезболивающие препараты;
возникает повышенная усталость;
рубец от шва на кожном покрове может воспалиться и даже разойтись – тогда назначается терапия антибиотиками и повторное сшивание. Также, очень часто, в области швов возникают гематомы;
нарушается процесс мочеиспускания – так случается, если во время хирургического вмешательства была повреждена слизистая мочевого канала;
при некоторых осложнениях возникает риск развития перитонита, который часто становится причиной сепсиса.

Восстановительный период

Какое же лечение назначают после операции?

Женщине необходимо принимать гормональные препараты и, если опухоль стала причиной железодефицитной анемии, то и лекарственные средства, содержащие железо.

Кроме приема необходимых медикаментов, пациентке необходимо придерживаться определенного режима питания; ограничить физические нагрузки; вести более активный образ жизни, проводя больше времени на свежем воздухе, и обязательно носить бандаж.

Не стоит посещать бассейны или сауны в течение первых двух месяцев после проведенной операции, а регулярная сексуальная жизнь должна начаться не ранее 2-3 месяцев после удаления миомы.

Читать еще: Выделения при миоме

Степень восстановления после хирургического вмешательства зависит от многих факторов, но обязательное выполнение женщиной рекомендаций врача и соблюдение всех предписанных правил существенно сокращает срок.

После операции по удалению опухоли полостным методом полное восстановление занимает 1,5-2 месяца, а после лапароскопической миомэктомии – всего месяц.

Отзывы пациенток после миомэктомии

Ниже приведены отзывы женщин, которым уже удаляли миому:

Восстановление после удаления миомы матки полостной операцией

Миома матки – это распространенное гинекологическое заболевание, с которым знакома практически каждая третья женщина репродуктивного возраста. Миоматозный процесс, поражающий матку, является доброкачественным и представляет собой опухоль, которая выросла в полости детородного органа.

Причина развития новообразования в матке может быть связана с различными последствиями аборта, нарушениями менструального цикла, отсутствием детей, ожирением, генетическими факторами. Характерный симптом гинекологического заболевания – боль в области нижней части живота, кровотечение невыясненного происхождения. Женщина с миомой матки на протяжении длительного времени не может забеременеть.

Виды операций по удалению миомы

Современная гинекология предлагает различные операции по удалению миомы матки, каждая из которых имеет свои показания и особенности. Основное показание к проведению операции:

Помощь при невозможности забеременеть – в случае, если женщина уже готова на эко, чистка от миоматозных узлов поможет ей зачать ребенка.
Появление обильных маточных кровотечений, которые напоминают месячные, но могут возникать в любой день цикла.
Размер миоматозного узла более чем 11-12 неделя.
Быстрый рост новообразования, что вызывает дополнительные риски для женщины.
Экстренная операция требуется в том случае, если миома матки сопровождается развитием такого заболевания, как эндометриоз.

Все виды оперативного вмешательства подбираются в индивидуальном порядке в зависимости от таких факторов, как возраст пациентки, наличия сопутствующих хронических заболеваний, а также от того, насколько быстро растет новообразование.

Среди основных видов можно выделить:

эмболизация кровеносных артерий;
лапароскопия;
лапаротомия;
гистерэктомия.

Эмболизацией артерий называется малоинвазивный метод оперативного вмешательства, который считается одним из наиболее эффективных. Для проведения данной процедуры используется местная анестезия. Суть эмболизации заключается в том, что специальный микрокатетер вводится в маточную артерию путем внутренней и бедренной подвздошной артерии.

Данный метод способствует тому, что блокируются кровеносные сосуды, питающие миоматозные уплотнения, что приводит к прекращению их кровоснабжения. В результате этого узлы начинают постепенно усыхать и уменьшаться в размерах.

Лапароскопия – один из самых действенных, безопасных и щадящих методов оперативного лечения, посредством которого удаляют даже самый сложный миоматозный узел. Проводится при помощи специального прибора – лапароскопа. Вся процедура длится не более получаса. В течении этого времени в передней стенке брюшной полости делается 2-4 тонких прокола, через которые вводятся специальный инструмент с миниатюрной видеокамерой, изображение из которой выводится на монитор.

Лапаротомия – это хирургическое вмешательство, при помощи которого происходит удаление как единичных, так и множественных миоматозных узлов. Оперативная процедура предполагает формирование надреза на поверхности брюшной стенки, после чего хирург приступает к удалению миоматозных новообразований. Каждая пациентка отмечает, что это сложная операция, при которой реабилитация продолжается достаточно долго.

Гистерэктомия – может быть как субтотальной, так и тотальной. Субтотальная форма вмешательства предполагает ампутацию органа, при этом яичник и шейка матки сохраняются.

Тотальная гистерэктомия – полное удаление пораженной матки с придатками и шейкой. Необходимо помнить, что недостатком данного метода является серьезный гормональный сбой, так как гормоны начинают вырабатываться в неправильных пропорциях. Полостная операция оставляет после себя такой результат, как широкий и глубокий шов. Через некоторое время на его месте формируется грубый шрам или рубец.

Больничный после удаления миомы матки может продолжаться до 29 календарных дней. В некоторых случаях этот срок может уменьшаться или увеличиваться в зависимости от состояния больной.

Период реабилитации

Послеоперационный период после удаления миомы матки может продолжаться различное количество времени, в зависимости от разновидности вмешательства. После операции пациентке не рекомендуется соблюдать длительный постельный режим. Первый подъем с кровати рекомендован уже через 10-12 часов после операции, нужно начинать медленно двигаться по палате клиники. Это отличная профилактика застойных процессов в области малого таза, а также эффективный способ, помогающий предотвратить дальнейший рецидив заболевания.

В случае, если самочувствие женщины не ухудшается, ее не беспокоит тошнота или рвота, причиной которых может стать обезболивание, обязательно начинают вводить в рацион больной питье. Это может быть несколько глотков негазированной минеральной воды, несладкого чая, компота или морса.

После удаления миомы матки важно помнить несколько правил:

Быстрее восстановиться поможет диета – следует на некоторое время отказаться от употребления сдобы и пшеничного хлеба, бобовых, белокочанной капусты, крепкого черного кофе.
Женщине необходимо обеспечить половой покой, на 8-12 недель исключив секс из своей жизни.
Нельзя заниматься спортом или любыми видами физической активности, ограничения нужно соблюдать не менее 12 недель.
Матка ни в коем случае не должна переохлаждаться или перегреваться, это поможет предупредить осложнение после операции.

Обязательными элементами во время восстановления считаются регулярные пешие прогулки на свежем воздухе, физиотерапия, специальные лечебные упражнения. Очень полезно носить специальное корректирующее белье или бандаж – это поможет мышечным тканям быстрее восстановиться и избавит от дискомфорта.

Для восстановления гормонального фона в женском организме применяются гормональные лекарственные препараты. Чаще всего рекомендуется употребление Диферелина, Жанин, а также биологически активной добавки Вобэнзим.

Возможные осложнения после операции

В случае, если у женщины диагностирована миома матки, удаление матки или ее пораженного участка может иметь опасное последствие для пациентки. Операция миомы матки может вызывать несколько осложнений:

случайно травмированный здоровый орган или нерв;
кровянистые выделения после выскабливания;
спайки в полости матки;
появление воспалительного процесса, поражающего брюшную полость;
миома матки грозит раковой опухолью, которая поражает грудь;
живот остается напряженным и болезненным еще некоторое время, этот период может длиться до 14 дней;
у женщины могут развиваться боль, жжение и другие неприятные ощущения при половой близости;
отсутствие сексуального влечения, что оказывает негативное воздействие на половую жизнь.

Читать еще: Можно ли удалить миому сохранив матку

Миома матки – распространенное гинекологическое заболевание, которое успешно лечится посредством оперативного вмешательства. Вид операции подбирается индивидуально в зависимости от формы и степени тяжести заболевания. Соблюдение всех правил в период реабилитации поможет предотвратить повторное развитие заболевания и вернуть здоровье женской репродуктивной системе.

Хирургическое удаление миомы матки: послеоперационный период

То, как отразится на здоровье женщины удаление миомы матки, послеоперационный период во многом сразу же и покажет. Ведь важно не только чтобы операция прошла успешно, не менее значимы и последствия от нее. Реабилитация, протекающая без проблем, позволит быстрее вернуться женщине в привычное русло жизни. На что немалое значение оказывают и методика проведения операции, и назначаемое последующее лечение, и восстановительные ресурсы организма.

Зачем назначают удаление миомы матки?

Миомой именуется доброкачественное новообразование в матке, которое имеет различное происхождение. Возникнуть оно может и в непосредственно полости матки (субмукозное), и на внешней ее поверхности (субсерозное), и в мышечном слое (интерстициальное), а также иметь тонкое основание – ножку.

Чаще миома развивается вследствие гормональных нарушений. И активнее этот процесс происходит при некоторых заболеваниях, вызывающих сбои в обменных процессах организма.

Пока не доказанным, но все-таки фактом является, что к появлению миомы причастны бесконтрольные половые связи и табакокурение. В противовес этому современные медики выдвигают гипотезу (пока научно не обоснованную) о том, что активная половая жизнь не дает шансов развиться миоме.

Миома не считается угрожающим для жизни недугом, поскольку поддается лечению. И чаще посредством гормональных лекарственных средств. Однако такой метод удаления миомы подходит далеко не каждой пациентке. Тогда и прибегают к оперативному вмешательству. Рост миомы врачи диагностируют в сантиметрах, как в случае с беременностью.

Как проходит реабилитация после оперирования миомы?

Показано удаление миомы тем, у кого интенсивный рост опухолевидного образования вызывает опасения в отношении жизни женщины. Либо миома влияет на качество жизни в худшую сторону, то есть при ней нельзя забеременеть, сильно болит низ живота, отмечаются затяжные кровотечения при месячных (либо между циклами).

Технически операция может быть проведена лапароскопически или же полостным путем. Что удалять (только миоматозные узлы или их и одновременно матку либо узлы с маткой и с придатками), принимает окончательное решение врач согласно медицинским показаниям.

Период восстановления здоровья после проведения операции протекает у каждой пациентки различно, на что влияет выбранный метод и сложность техники, состояние пациентки в целом. Во внимание принимают реакции организма на наркотические средства, скорость рубцевания швов, возраст, сопутствующие заболевания.

Легче переносится реабилитационный период, когда удалялся путем лапароскопии лишь узел, матка или матка с одним придатком. Среди прочих типов подобные вмешательства являются наиболее распространенными. При таких операциях гормональная сфера сохраняется почти в неизменном виде. Потому как сохраненные придатки продолжают свою работу, а оставшийся один из них начинает работать в усиленном режиме, принимая на себя функции удаленной части органа. После лапароскопической операции вставать с постели разрешено уже к вечеру следующего дня, а по прошествии пары-тройки недель прооперированная может приступить к своим рабочим обязанностям.

Назначение полостной операции показано при больших размерах миомы или при диагностировании рака матки. При этом последствия от операции сказываются намного серьезнее.Различные проблемы после хирургической манипуляции в послеоперационном периоде (например, затяжное восстановление здоровья, сохраняются болезненные ощущения в нижней части живота или отмечаются длительные кровотечения) решаются с лечащим акушером-гинекологом в частном порядке.

При полостном варианте оперирования время реабилитации занимает 6 месяцев и более. Помимо трудностей с заживлением шва, женщина может испытывать проблемы с мочеиспусканием. Может произойти выпадение – опускание верхнего свода влагалища.

Сложности после устранения миомы

Осложнения миомы матки могут возникнуть после операции такие:

возможность вторичного появления миоматозных узлов;
повышение риска ишемической болезни сердца и злокачественной опухоли в молочных железах;
занесение инфекции в рану в момент операции (либо после).

Однако осложнения после ликвидации узлов в матке возникают не столь часто, сколь неприятной может стать ситуация с удалением матки в случае запущенной стадии патологического процесса и последующее за этим бесплодие либо переход доброкачественной формы опухоли в злокачественную.

Поэтому следует соглашаться на операцию при необходимости ее проведения и соблюдать рекомендации после нее.