Феминизирующие опухоли яичников

10. Гормонопродуцирующие опухоли яичников (феминизирующие и маскулинизирующие): особенности клиники, диагностики и лечения

Клинические особенности феминизирующих опухолей в различные возрастные периоды жизни женщины

Феминизирующие опухоли встречаются в любом возрасте: гранулезок­леточная – чаще у детей и молодых людей, текома – в пре- или пост­менопаузе. Гранулезоклеточная опухоль развивается из гранулезной ткани, сходной по строению с зернистым эпителием зреющего фолликула. Текома состоит из клеток, похожих на клетки тека, зреющих и атрезирующих фолликулов. Клинические проявления связаны с гормональной активностью этих опухолей. У девочек наблюдается кли­ническая картина преждевременного полового развития, появляются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначительном развитии вторичных половых признаков; определяются признаки эстрогенного влияния – цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение матки, появление симптома «зрачка». У этих пациенток в то же время не отмечается ускорения соматического раз­вития. Костный возраст, масса и рост соответствуют календарному.

В репродуктивном периоде наблюдается нарушение менструаль­ной функции по типу дисфункциональных маточных кровотечений. Возникновение феминизирующих опухолей в пожилом возрасте приводит к «омоложению» больной, появлению кровяных выделений из половых путей и признаков эстрогенного влияния. В эндометрии развивается железистая гиперплазия, а под влиянием длительной гиперэстрогении возможно возникновение рака эндометрия. Чаще эти опухоли расположены в боковом своде, односторонние, оваль­ной формы, плотные, различных размеров — от горошины до головы взрослого человека, подвижные, безболезненные. Макроскопически гормонально-активные опухоли на разрезе имеют выраженную дольчатость и желтый цвет, очаговые кровоизлияния и некрозы.

Лечение феминизирующих опухолей – только оперативное. Объем операции зависит от возраста больной, состояния второго яичника. Необходимо срочное гистологическое исследование удаленного пре­парата. У девочек при гранулезоклеточной опухоли удаляют только пораженный яичник, если нет поражения лимфатических узлов. Требуется тщательное наблюдение за девочкой: при малейшем росте второго яичника необходимо его удаление. У пациенток репродук­тивного периода также надо стремиться к минимальному объе­му – удалению придатков пораженной стороны. В пожилом и старчес­ком возрасте выполняют операцию в объеме надвлагалищной ампута­ции матки с придатками.

Андробластома – маскулинизирующая гормонпродуцируюшая опу­холь, содержащая клетки Сертоли-Лейдига (хилюсные и стромальные клетки). Образующиеся при этом в избытке андрогены угне­тают функцию гипофиза, и по принципу «обратной связи» в организме снижается выработка эстрогенов. Встречается у пациенток 20-35 лет. Основной клинический признак – дефемйнизация: на фоне общего здоровья возникают аменорея, бесплодие, уменьшаются молочные железы, а затем возникают признаки омужествления: грубеет тембр голоса, появляется оволосение по мужскому типу, снижается либидо, уменьшается подкожная жировая клетчатка, возникает гипертрофия клитора, контуры тела и лица приобретают мужские черты. Симптомы развиваются постепенно.

При андробластоме достаточно удалить опухоль в пределах здоровой ткани яичника у лиц репродуктивного возраста. У пациенток старше­го возраста показано удаление придатков пораженной стороны. При злокачественном характере показана пангистерэктомия с резекцией сальника. После удаления опухоли функции организма женщины вос­станавливаются в такой же последовательности, в какой развивались симптомы заболевания, хотя огрубение голоса, увеличение клитора и гирсутизм могут сохраниться на всю жизнь. Облик женщины меняется очень быстро. Восстанавливаются менструальная и репродуктивная функции. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Клинические проявления в большей мере зависят от возраста. В воз­расте до полового созревания опухоль встречается крайне редко и рас­познать ее можно по признакам ППР по мужскому типу. В репродуктивном периоде пациентка обращается к врачу, как правило, по поводу аменореи и бесплодия. В период кли­мактерии и постменопаузы женщину редко беспокоят признаки дефеминизации, которые в большинстве случаев принимают за проявление возрастного характера, и лишь при возникновении симптомов маску­линизации пациентки обращаются к врачу. Опухоль растет медленно, поэтому больные годами являются носительницами такого образова­ния, а более раннее обращение к врачу связано с болями внизу живота. При гинекологическом исследовании определяется опухоль, распо­ложенная сбоку от матки, односторонняя, овальной формы, плотная, небольших размеров, подвижная, безболезненная. Величина опухоли варьируется от 2 до 18 см в диаметре. Капсула ясно выражена, строение дольчатое. На разрезе опухоли обычно солидные, желтой, оранжевой или оранжево-желтой окраски.

Доброкачественные опухоли яичников

Доброкачественные опухоли яичников – группа патологических дополнительных образований овариальной ткани, возникающих в результате нарушения процессов клеточной пролиферации и дифференцировки. Развитие доброкачественной опухоли яичника может сопровождаться болями в животе, нарушением менструальной и репродуктивной функций, дизурией, расстройством дефекации, увеличением размеров живота. Диагностика доброкачественных опухолей яичников основывается на данных влагалищного исследования, УЗИ, определении опухолевых маркеров, МРТ, лапароскопии и др. исследований. Лечение опухолей яичников оперативное в целях восстановления специфических женских функций и исключения малигнизации.

Общие сведения

Доброкачественные опухоли яичников являются острой проблемой гинекологии, поскольку довольно часто развиваются у женщин детородного возраста, вызывая снижение репродуктивного потенциала. Среди всех образований яичников доброкачественные опухоли составляют около 80%, однако многие из них склонны к малигнизации. Своевременное выявление и удаление овариальных опухолей крайне актуально в плане профилактики рака яичников.

Читать еще: Туберкулез яичников у женщин

Причины развития доброкачественных опухолей яичников

Вопрос о причинности доброкачественных опухолей яичников остается дискуссионным. Различные теории рассматривают в качестве этиологических моментов гормональную, вирусную, генетическую природу овариальных опухолей. Считается, что развитию доброкачественных опухолей яичников предшествует состояние гиперэстрогении, вызывающее диффузную, а затем и очаговую гиперплазию и пролиферацию клеток. В развитии герминогенных образований и опухолей полового тяжа играют роль эмбриональные нарушения.

К группам риска по развитию доброкачественных опухолей яичников относятся женщины с высоким инфекционным индексом и преморбидным фоном; поздним менархе и нарушением становления менструальной функции; ранним климаксом; частыми воспаления яичников и придатков матки (оофоритами, аднекситами), первичным бесплодием, миомой матки, первичной аменореей, абортами. Доброкачественные опухоли яичников нередко бывают ассоциированы с наследственными эндокринопатиями – сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы, носительством ВПЧ и вируса герпеса II типа.

Классификация

Согласно клинико-морфологической классификации доброкачественных опухолей яичников выделяют:

• эпителиальные опухоли (поверхностные эпителиальностромальные). Доброкачественные опухоли яичников эпителиального типа представлены серозными, муцинозными, эндометриоидными, светлоклеточными (мезонефроидными), смешанными эпителиальными опухолями и опухолями Бреннера. Наиболее часто среди них оперативная гинекология сталкивается с цистаденомой и аденомой.
• опухоли полового тяжа и стромальные. Основным видом стромальных опухолей является фиброма яичника.
• герминогенные опухоли. К числу герминогенных опухолей относятся тератомы, дермоидные кисты и др.

По признаку гормональной активности дифференцируют гормонально неактивные и гормонпродуцирующие доброкачественные опухоли яичников. Последние из них могут быть феминизирующими и верилизирующими.

Симптомы доброкачественных опухолей яичников

К ранним и относительно постоянным симптомам доброкачественных опухолей яичников относятся тянущие, преимущественно односторонней боли с локализацией внизу живота, не связанные с менструацией. Могут наблюдаться поллакиурия и метеоризм в результате давления опухоли на мочевой пузырь и кишечник. На этом фоне пациентки нередко отмечают увеличение размеров живота.

По мере своего роста доброкачественные опухоли яичников обычно образуют ножку, в состав которой входят связки артерии, лимфатические сосуды, нервы. В связи с этим нередко клиника манифестирует с симптомов острого живота, обусловленного перекрутом ножки опухоли, сдавлением сосудов, ишемией и некрозом. У четверти пациенток с доброкачественными опухолями яичников наблюдается нарушение менструального цикла, бесплодие. При фибромах яичников могут развиваться анемия, асцит и гидроторакс, которые регрессируют после удаления опухолей.

Феминизирующие опухоли способствуют преждевременному половому созреванию девочек, гиперплазии эндометрия, дисфункциональным маточным кровотечениям в репродуктивном возрасте, кровянистым выделениям в постменопаузе. Вирилизирующие доброкачественные опухоли яичников сопровождаются признаками маскулинизации: аменореей, гипотрофией молочных желез, бесплодием, огрубением голоса, гирсутизмом, гипертрофией клитора, облысением.

Диагностика

Доброкачественные опухоли яичников распознаются с учетом данных анамнеза и инструментальных обследований. При гинекологическом исследовании определяется наличие опухоли, ее локализация, величина, консистенция, подвижность, чувствительность, характер поверхности, взаимоотношения с органами малого таза. Проведение ректовагинального исследования позволяет исключить прорастание опухоли в смежные органы.

Трансабдоминальное УЗИ и трансвагинальная эхография в 96% случаев позволяют дифференцировать доброкачественные опухоли яичников от миомы матки, воспалительных процессов в придатках. В нетипичных случаях показано проведение компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии.

При обнаружении любых опухолевых процессов в яичниках производится определение опухолевых маркеров (СА-19-9, СА-125 и др.). При нарушениях менструального цикла или постменопаузальных кровотечениях прибегают к проведению раздельного диагностического выскабливания и гистероскопии. Для исключения метастатических опухолей в яичники по показаниям выполняются гастроскопия, цистоскопия, экскреторная урография, ирригоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия.

Диагностическая лапароскопия при доброкачественных опухолях яичников обладает 100%-ной диагностической точностью и нередко перерастает в лечебную. Истинные доброкачественные опухоли яичников дифференцируют с ретенционными кистами яичников (последние обычно исчезают в течение 1-3-х менструальных циклов самостоятельно или после назначения КОК).

Лечение доброкачественных опухолей яичников

Обнаружение доброкачественной опухоли яичника является однозначным показанием к ее удалению. Хирургическая тактика в отношении доброкачественных опухолей яичников определяется возрастом, репродуктивным статусом женщины и гистотипом образования. Обычно вмешательство заключается в удалении пораженного яичника (оофорэктомии) или аднексэктомии. У пациенток репродуктивного возраста допустимо выполнение клиновидной резекции яичника с экстренной гистологической диагностикой и ревизией другого яичника.

В перименопаузе, а также при двусторонней локализации доброкачественных опухолей яичников или подозрении на их малигнизацию удаление придатков производится вместе с удалением матки (пангистерэктомия). Доступом выбора при доброкачественных опухолях яичников в настоящее время является лапароскопический, позволяющий уменьшить операционную травму, риск развития спаечного процесса и тромбоэмболии, ускорить реабилитацию и улучшить репродуктивный прогноз.

Профилактика

Доказано, что длительный прием монофазных КОК обладает профилактическим действием в отношении доброкачественных опухолей яичников. Для исключения нежелательных гормональных изменений, важно, чтобы подбор контрацепции осуществлялся только специалистом-гинекологом. Кроме того, отмечено, что у пациенток с реализованной генеративной функцией, доброкачественные опухоли яичников развиваются реже. Поэтому женщинам настоятельно не рекомендуется прерывание беременности, в особенности первой.

Читать еще: Беременность после гиперстимуляции яичников

Также известно, что женщины, перенесшие гистерэктомию или перевязку маточных труб, имеют меньшие риски развития опухолей яичников, хотя данный протективный механизм остается невыясненным. Определенное значение в профилактике доброкачественных опухолей яичников отводится достаточному употреблению растительной клетчатки, селена и витамина А. В качестве мер скрининга доброкачественных опухолей яичников выделяют регулярные гинекологические осмотры и УЗИ малого таза.

Феминизирующие опухоли яичников

Гранулезоклеточная опухоль встречается чаще остальных гормонопродуцирующих опухолей и составляет 1—3% всех опухолей яичников (Novak, 1952; Schroder, 1959, и др.) и около 10% всех солидных опухолей яичников (Paschkis и сотр., 1961). Опухоль может возникнуть в любом возрасте; в 5—10% случаев возникает у девочек до периода полового созревания, вызывая преждевременное половое созревание (Dockerty, 1947).

Относительно происхождения этой опухоли существует несколько теорий; наиболее обоснованной является теория возникновения гранулезоклеточной опухоли из недифференцированной мезенхимы яичника, поэтому ее называют и мезенхимомой. Размеры опухоли различные, от небольшого образования диаметром в несколько миллиметров до большой опухоли величиной с кулак или еще больше. Сравнительно рано возникают симптомы, свидетельствующие о наличии опухоли.

При микроскопическом исследовании в опухоли обнаруживается скопление гранулезных клеток различной величины и формы. На основании скопления клеток различают три типа опухоли: а) фолликулоидный тип является наиболее зрелым видом опухоли; расположение клеток напоминает строение фолликула; б) цилиндроидный тип: клетки располагаются столбиками, между которыми имеются перегородки из соединительной ткани; в) саркоидный тип, при котором нет слоистого строения и клетки менее дифференцированные. В отдельных частях опухоли часто наблюдается лютеинизация.

Гранулезоклеточная опухоль продуцирует фолликулин, поэтому для нее характерны явления гиперфолликулинемии. Естественно, что у больных различного возраста действие фолликулина проявляется по-разному. В детском возрасте опухоль вызывает изосексуальное преждевременное половое созревание, для которого характерно преждевременное возникновение вторичных половых признаков (развитие молочных желез, рост волос на лобке). В результате выраженного эстрогенного действия возникают гипертрофии матки и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, приводящая раньше или позже к беспорядочным кровотечениям. Эстрогенное воздействие опухоли подтверждается выделением эстрогенов, а также обратным развитием перечисленных симптомов после удаления опухоли. Суточное количество эстрогена, выделяемого с мочой, достигает 50 ү, а иногда и 100 ү. Мы считаем неправильным старое название «гиперфолликулиния», так как суть заболевания не в выделении очень большого количества фолликулина, а вообще в его продукции. Повышенное выделение эстрогена впервые описал П. Шушаниа (1930): наблюдаемая им 65-летняя больная выделила в течение 5 суток 975 единиц эстрогена. Dvorzak и Podleschka (1933) впервые сообщили об уменьшении выделения эстрогена после удаления опухоли; естественно, это происходит медленно и длится несколько недель (Greene, 1950; Hodgson и сотр., 1945). Эстрогенный гормон содержится и в самой опухоли.

Очень долго продолжался спор о взаимосвязи между интенсивностью продукции гормона и структурой опухоли. Можно считать доказанным, что при гистологически наиболее зрелых формах опухоли наблюдается наиболее интенсивная продукция гормона. Этим объясняются случаи с очень низким выделением эстрогена. Исходя из этих наблюдений, Soffer (1957) подчеркивает, что отсутствие выделения эстрогена еще не исключает наличия опухоли.

Необходимо отметить, что специальными гистохимическими методами (окраска жировой ткани) можно в опухолевой ткани выявить стероиды.

Гранулезоклеточную опухоль яичника надо считать злокачественной; опухоль обладает медленным ростом и дает метастазы или рецидивы лишь в 20—30% случаев.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо исключить истинное преждевременное половое созревание, сопровождающееся циклической функцией яичников и образованием желтого тела. Для уточнения диагноза нужно следить за температурой больной и произвести кольпоцитологическое исследование; в крайнем случае можно произвести и пробное выскабливание слизистой оболочки матки (таблица 32).

Таблица 32. Эндокринное действие феминизирующих опухолей яичников в детском

Тип опухоли	Клинические симптомы	Действие выделяемого гормона	Количество выделяемого гормона
Гранулезоклеточная опухоль	Изосексуальное ложное преждевременное половое созревание	Эстрогенное	+
Тека-бластома (текома)	Изосексуальное ложное преждевременное половое созревание (наблюдается реже)	Эстрогенное	++
Лютеома	Изосексуальное ложное преждевременное половое созревание с прогестероновым действием	Эстрогенное, прогестероновое	+—+++
Хорионэпителиома	Изосексуальное ложное преждевременное половое созревание с признаками ложной беременности	Действие HCG эстрогенное, прогестероновое	++++ ++ ++

(HCG — хорионгонадотропный гормон).

Опухоль подлежит удалению. Так как опухоль снаружи покрыта капсулой, у детей можно ограничиться сальпингоофорэктомией, но если опухоль проросла капсулу, нужно произвести экстирпацию матки с придатками. В литературе нет указаний насчет рентгенотерапии в послеоперационном периоде.

Тека-бластома (текома) яичника встречается и в детском возрасте, хотя и реже, чем гранулезоклеточная опухоль яичника; соотношение по частоте этих двух опухолей у детей 1:3 в пользу гранулезоклеточной опухоли (Busby a. Anderson, 1954; Pedowitz и сотр., 1955). Тека-бластома чаще возникает у женщин климактерического возраста.

Читать еще: Перед месячными тянет яичник

Loeffler и Priesel (1932) описали тека-бластому, которая, как и гранулезоклеточная опухоль, возникает из недифференцированной мезенхимы яичника; в опухоли нередко можно обнаружить гранулезные клетки.

Симптоматология, диагностика и лечение те же, что и при гранулезоклеточной опухоли яичника. Считаем необходимым отметить, что самой молодой больной с мезенхимомой было всего 14 месяцев (Zemke a. Herrell, 1941).

Феминизирующая лютеома. Очень редкая опухоль, напоминающая по строению желтое тело. Гистогенез этой опухоли не изучен; пока не выяснено, является ли лютеома самостоятельной опухолью или возникла в результате лютеинизации гранулезоклеточной опухоли или тека-бластомы. Опухоль обычно небольших размеров; описано наблюдение, когда опухоль прощупывалась через брюшную стенку. Опухоль продуцирует прогестерон (Lloyd, 1955; Seckel a. Plotz, 1955), который вызывает децидуальную перестройку эндометрия; в моче больных можно обнаружить прегнандиол (Arnold и сотр., 1930).

Опухоли полового тяжа яичника и стромы (гормонально-активные)

К опухолям стромы полового тяжа относятся гранулезостромально-клеточные опухоли (гранулезоклеточная опухоль и группа теком-фибром) (рис. 16.15) и андробластомы, опухоли, которые происходят из гранулезных клеток, текаклеток, клеток Сертоли, клеток Лейдига и фибробластов стромы яичников. Гормонально-зависимые опухоли разделяются на феминизирующие (гранулезоклеточные и текома) и маскулинизирующие (андробластома).

Большинство новообразований содержат клетки овариального типа (гранулезостромально-клеточные опухоли). Меньшая часть представлена производными клеток тестикулярного типа (Сертоли – стромально-клеточные опухоли). При невозможности дифференцировать женские и мужские разновидности опухолей можно использовать термин “некласси-фицируемые опухоли полового тяжа и стромы яичника”.

Опухоли стромы полового тяжа составляют около 8% всех овариальных образований.

Феминизирующие опухоли встречаются в любом возрасте: гранулезокле-точная – чаще у детей и в молодом возрасте, текома – в пре- и постменопаузе и крайне редко у детей.

Гранулезоклеточная опухоль составляет от 1 до 4% гормонпродуцирующих новообразований яичников, развивается из гранулезной ткани, сходной по строению с зернистым эпителием зреющего фолликула; чаще встречается в подростковом и репродуктивном периодах. Текомасостоит из клеток, похожих на текаклетки атретических фолликулов и, как правило, наблюдается в период пери- и менопаузы. Гранулезоклеточные опухоли составляют 1-2% всех новообразований яичника. Текомы встречаются в 3 раза реже.

Рис. 16.15.Гранулезоклеточная опухоль яичников. Окраска гематоксилином и эозином, × 200. Фото О.В. Зайратьянца

Клинические проявлениясвязаны с гормональной активностью феминизирующих опухолей. Гранулезоклеточная опухоль “ювенильного типа” обусловливает преждевременное половое созревание, которое правильнее считать ложным в связи с отсутствием овуляции. У девочек появляются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначительном развитии вторичных половых признаков; определяются черты эстрогенного влияния – симптом “зрачка”, цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение тела матки. Соматическое развитие не ускорено. Костный возраст соответствует календарному. В репродуктивном возрасте возможны дисфункциональные маточные кровотечения.

Феминизирующие опухоли в пожилом возрасте проявляются, как правило, метроррагией, что служит особенно значимым симптомом новообразования. В постменопаузальном периоде повышен уровень эстрогенных гормонов с “омоложением” пациентки. В эндометрии могут выявляться пролиферативные процессы: железисто-кистозная гиперплазия, нередко с атипией различной степени, полипы эндометрия, возможно развитие аде-нокарциномы эндометрия.

Диагнозустанавливают на основании выраженной клинической картины, данных общего осмотра и гинекологического исследования, тестов функциональной диагностики, уровня гормонов, УЗИ с ЦДК, лапароскопии.

Феминизирующие опухоли яичника при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании определяются как односторонние образования диаметром от 4 до 20 см (в среднем 10-12 см), плотной или тугоэластиче-

ской консистенции (в зависимости от доли фиброзной или текаматозной стромы), подвижные, гладкостенные, безболезненные.

Гранулезоклеточная опухоль имеет четкую капсулу, на разрезе -выраженную дольчатость и желтый цвет, очаговые кровоизлияния и поля некроза. У текомы капсула обычно отсутствует: на разрезе видно солидное строение, ткань с желтоватым оттенком вплоть до интенсивного желтого цвета. Очаги кровоизлияния, кисты не типичны. В большинстве случаев текомы односторонние и редко малигнизируются. Диаметр колеблется от 5 до 10 см.

На эхограммах феминизирующие опухоли визуализируются в виде одностороннего образования округлой формы с преимущественно эхопозитив-ным внутренним строением и эхонегативными включениями, нередко множественными. Диаметр опухоли 10-12 см.

Опухоль может иметь кистозные варианты; в таких случаях она напоминает цистаденому яичников. Звукопроводимость опухолей обычная. Сопоставление анамнестических данных, эхографической картины с визуализируемой патологией эндометрия (особенно в постменопаузальном возрасте) помогает установить правильный диагноз.

При ЦДК визуализируются множественные зоны васкуляризации как в самой опухоли, так и по ее периферии. Внутренние структуры образования имеют вид пестрой мозаики с преобладанием венозного кровотока. В режиме спектрального допплеровского исследования кровоток в опухолях яичника имеет невысокую систолическую скорость и низкую резистентность (ИР