Клинические рекомендации по лечению холецистита

Желчнокаменная болезнь (Клинические рекомендации по диагностике и лечению)

&nbsp Сокращённый вариант

Определение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) – хроническое заболевание с генетической предрасположенностью к образованию камней в желчных путях.

Оглавление:

• желчный пузырь (ЖП) – холецистолитиаз
• общий желчный проток – холедохолитиаз
• во внутрипеченочных протоках – внутрипеченочный холелитиаз

Эпидемиология

3,5-5% в Африке, Азии и Японии

10-15 % в странах с западным стилем жизни (генетика+ потребление простых углеводов).

45-80% у мексиканцев и чилийских индейцев

1) возраст – 30% у пожилых, максимальная частота клинических проявлений ЖКБ – в 40-69 лет.

2) женский пол – в 2-3 раза выше, с возрастом гендерное соотношение снижается, выравниваясь к 50-59 годам.

3) беременность – увеличивается в 10-11 раз: билиарный сладж у 20-30%, камни – 5-12%. После родов возможно спонтанное растворение.

4) заместительная гормональная терапия в постменопаузе – в 3,7 раз.

5) приём эстрогенов – без гендерных различий.

6) отягощенная наследственность по ЖКБ – в 4-5 раз.

7) ожирение, гипертриглицеридемия, при метаболическом синдроме – 20 %.

8) сахарный диабет – в 3 раза.

9) цирроз печени – в 10 раз.

10) приём соматостатина, фибратов, цефтриаксона.

11) быстрое снижение веса, бариатрические вмешательства – 30%.

12) поражение терминальных отделов подвздошной кишки.

13) продолжительное полное парентеральное питание.

Этиология и патогенез

Причина ЖКБ – избыточная концентрация желчи.

• Мелкие – до 1 см;
• Средние – 1-2 см;
• Крупные – >2 см

• Холестериновые – содержание холестерина (ХС) от 50% до 90%. Чисто холестериновые камни крупные, единичные, желтовато-белые с кальциевой раковиной на поверхности.
• Пигментные – холестерина of your page –>

Клиническая картина

• «Классический тип» пациента – гиперстенического телосложения женщина старше 40 лет с повышенным весом и анамнезом родов.
• ЖКБ может быть бессимптомной.
• Клиника развивается при воспалении или обструкции желчных путей камнем.
• Главные проявление – приступы желчной (билиарной, печеночной) колики и острого холецистита.

Желчная колика

• Причина колики – вклинение камня в шейку ЖП или попадание в пузырный проток или холедох. Смещение камня могут провоцировать тряская езда, наклоны туловища.
• Возможен холангит, атака острого билиарного панкреатита.
• Развивается через 1-1,5ч после употребления жирной, жареной еды или большого объема пищи после длительного ограничения.
• Часто – в ночное время, через несколько часов после засыпания.
• Боль выраженная и постоянная, распирающая, быстро нарастает интенсивность, достигая «плато».
• Боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье, иррадиирует под правую лопатку, в межлопаточное пространство, правое плечо и шею справа.
• Сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, тахи- или брадикардией, изменениями АД, парезом кишечника или позывами на дефекацию, субфебрилитетом.
• После введения спазмолитиков или самопроизвольно приступ быстро разрешается, реже – постепенно.
• Продолжительность колики – от минут до часов.
• «Обострение хронического калькулезного холецистита» – стёртый приступ рецидивирующей желчной колики.
• Для камня холедоха характерно повышение сывороточного билирубина и/или уровня щелочной фосфатазы.
• Если приступ колики продолжается более 6 часов – подозрение на острый холецистит.

Острый холецистит

Лихорадка с ознобом после колики характерны для осложнений – острого холецистита, острого панкреатита, холангита.

При симптомном течении ЖКБ острый холецистит – 10%.

1) ишемия стенки вследствие повышения давления и её растяжения;

2) химическое воздействие лизолецитина и других тканевых факторов;

3) бактериальная инфекция

• Начинается как приступ билиарной боли, прогрессивно нарастает, становится разлитым в правом подреберье.
• Боль может иррадиировать в межлопаточную область, правую лопатку или плечо.
• В анамнезе у 60-70% отмечалось спонтанное разрешение аналогичных симптомов.
• Постепенно присоединяются признаки раздражения брюшины: отчетливая локализация и нарастающий характер боли с усилением при сотрясении и глубоком дыхании, илеусом (анорексия, рвота, вздутие, ослабление перистальтических шумов), выявляются пальпаторные симптомы.
• Характерна лихорадка низких градаций до 38-39°, возможна высокая лихорадка с ознобом.
• В позднем периоде может присоединяться желтуха.
• Без перфорации ЖП признаки разлитого перитонита обычно не наблюдаются.
• Лейкоцитоз 10-15х10 12 /л со сдвигом влево, умеренная гипербилирубинемия (общий 15 х 10 9 /л со сдвигом влево и повышение температуры тела на фоне антибактериальной терапии – эмпиема и гангрена. По мере нарастании гангренозных изменений возможно стихание боли.

Дифференциальный диагноз

Инфаркт миокарда – ЭКГ, активность кардиоспецифических ферментов, АСТ

Атака панкреатита характеризуется присоединением интенсивной боли опоясывающего характера, повторной рвотой.

При кишечной колике дефекация и отхождение газов приводят к облегчению боли.

Диспепсия или «плохая переносимость жирной или обильной пищи» – неотчетливая распирающая боль (дискомфорт) в эпигастральной области, срыгивание, вздутие живота после жирной пищи. Диагностика – эндоскопия ЖКТ.

Дискинезия желчных путей – нет камней при типичной билиарной боли, фракция сокращения ЖП

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.